可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本准运证书（闽微准运字（年号）号）菌（毒）种或样本名称（中英文）总数量每包装容量包装数量样品状态****分类/UN编号运输目的主容器辅助容器填充物外包装制冷剂名称与数量拆检注意事项运输次数及运输日期（省内多次运输填写起迄日期，不填写次数）运输起点运输终点运输申请单位名称地址联系人电话接收单位名称地址联系人电话运输方式批准单位公章年月日*省内多次运输不填此栏福建省卫生厅制第2页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共8页可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输申请表申请单位：联系人:电话:传真:电子邮箱:中华人民共和国卫生部制第3页共8页第2页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共8页填表说明1、按申请表的格式，如实地逐项填写。2、申请表填写内容应完整、清楚、不得涂改。3、填写此表前，请认真阅读有关法规及管理规定。未按要求申报的，将不予受理。4、病原微生物分类及名称、运输包装分类见卫生部制定的《人间传染的病原微生物名录》。5、申请表可从卫生部网站(www.moh.gov.cn)下载。第3页共8页第4页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共8页菌（毒）种或样本名称（中英文）分类/UN编号规格及数量来源样品状态每包装容量包装数量运输目的主容器辅助容器填充物外包装制冷剂名称与数量拆检注意事项运输起止地点起点终点运输次数运输日期（省内多次运输填写起讫日期）接收单位名称地址负责人联系电话第5页共8页第4页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共8页运输方式运输工作负责人职务或职称联系电话申请运输单位审查意见：法人代表：公章年月日省、自治区、直辖市卫生行政部门审核意见：公章年月日第6页共8页第5页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共8页卫生部审批意见：（福建省卫生厅审批意见）公章年月日所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）□1、法人资格证明材料（复印件）□2、接收单位同意接收的证明文件（原件）□3、接收单位出具的卫生部颁发《从事高致病性病原微生物实验活动实验室资格证书》（复印件）□4、接收单位出具的有关政府主管部门核发的从事人间传染的高致病性病原微生物或者疑似高致病性病原微生物实验活动、菌（毒）种保藏、生物制品生产等的批准文件（复印件）□5、容器或包装材料的批准文号、产品合格证书□6、其它有关资料第7页共8页第6页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共8页其它需要说明的问题可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本准运证书微准运字（年号）号菌（毒）种或样本名称（中英文）总数量每包装容量包装数量样品状态分类/UN编号运输目的主容器辅助容器填充物外包装制冷剂名称与数量拆检注意事项第8页共8页第7页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共8页运输次数及运输日期（省内多次运输填写起迄日期，不填写次数）运输起点运输终点运输申请单位名称地址联系人电话接收单位名称地址联系人电话运输方式批准单位公章年月日中华人民共和国卫生部制
