绥江县周开荣药店换发《药品经营许可证》申请材料目录一、《药品零售企业开办（换证）申请表》……………………3页二、书面验收申请书………………………………………………4页三、《受理通知书》………………………………………………5页四、《同意筹建药品零售企业通知书》…………………………6页五、营业执照副本复印件…………………………………………7页六、《企业从业人员岗位设定登记表》…………………………8页七、法定代表人身份证复印件，以及无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的声明…………………………………9页～10页八、企业负责人身份证、药学技术资格证书与继续教育培训证明、任职文件、聘用协议、健康证复印件，以及无《药品管理法》第76条规定情形的声明……………………………………11页～17页九、质量负责人药学技术资格证书与继续教育培训证明、任职文件、聘用协议、健康检查证明的复印件，以及无《药品管理法》第76条规定情形的声明………………………………………18页～24页十、处方审核人员任职文件、聘用协议、工作简历，以及无《药品管理法》第76条规定情形和未在其他单位兼职的声明……………………………………………………………25页～28页十一、其他从业人员学历证书、任职文件、聘用协议、健康证复印件，以及无《药品管理法》第76条规定情形的声明……………………………………………………………29页～36页十二、质量管理组织机构结构图………………………………37页十三、注册地址地理位置示意图；经营场所平面布局图；门面租赁协议、租赁方门面购置协议……………………………38页～43页十四、设施设备目录表…………………………………………44页十五、企业制定的质量管理文件目录…………………45页～47页十七、申请材料真实性的保证…………………………………48页十八、绥江县食品药品监督管理局出具的相关人员无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的证明材料………………………49页药品零售企业开办（换证）申请表企业名称绥江县周开荣药店注册地址绥江县中城镇龙行大道（东段）12号1-11铺仓库地址无经营场所与仓库经营场所面积69.13㎡仓库面积0㎡冷库、冰箱或者冰柜容积冰箱208L经营方式零售所属区域市主城区□县主城区乡镇集镇□村级□经营范围中药饮片（只经营预包装□、配方调剂）、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（不含血液制品、不含疫苗）、第二类精神药品□；其他：法定代表人周启扬技术职称药师协理学历/专业专科/中药学企业负责人周开荣技术职称药师学历/专业高中质量负责人周启扬技术职称药师协理学历/专业专科/中药学处方审核人（驻店药周开荣技术职称药师学历/专业高中从业人员总数：2人；其中，具有药学及相关专业中专以上学历或者具有药学专业技术职称人数：2人。联系人周启扬电话13638800117传真无验收申请书绥江县食品药品监督管理局：我是绥江县周开荣药店的法定代表人周启扬，我于2015年5月18日向贵局提出申请换发《药品经营许可证》相关事宜，我按照贵局的要求进行了筹建。经自查，现经营场所面积符合相关验收要求；药学技术人员在职在岗；已配备与所经营药品相适应的设施设备；周围环境卫生整洁；各项条件已基本符合零售药店验收标准。特恳请贵局组织验收为谢！联系人：周启扬，联系电话：13638800117；7622846企业名称（公章）：绥江县周开荣药店法定代表人：年月日绥江县周开荣药店营业执照副本复印件企业从业人员岗位设定登记表填写单位（公章）：序号姓名任职岗位学历/专业技术职称岗前培训及继续教育健康检查1周启扬法定代表人专科/中药学药师协理合格健康2周开荣企业负责人高中药师合格健康3周启扬质量负责人专科/中药学药师协理合格健康4周开荣处方审核人高中药师合格健康5周启扬质量管理员专科/中药学药师协理合格健康6周启扬质量验收员专科/中药学药师协理合格健康7周启扬药品采购员专科/中药学药师协理合格健康8周启扬养护员专科/中药学药师协理合格健康9周启扬营业员专科/中药学药师协理合格健康10周开荣营业员高中药师合格健康11周启扬中药饮片质量管理员专科/中药学药师...
