文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.1文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.中医诊所备案所需材料一、申报材料(一式3份)（1）中医诊所备案信息表(带背书）。（2）医疗机构名称核定申请表（工商核名单）。（3）医疗机构法定代表人简明材料。（法定代表人签字表、法定代表人任职证明、任职履历表、身份证）（法人机构需要【事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记登记证书等】，个人举办不需要）。（4）医疗机构主要负责人简明材料（医务人员聘用意向书、主要负责人签字表、履历表、从事卫生经历、相关证件复印件）。（5）拟选医疗机构用房产权证明及房屋使用意向证明（一楼起临街独立商业用房）。（6）建筑设计平面图。（按实际比例尺作图并标识清楚，指示明晰）。(1:100全标尺标明上下水门窗排风及污水处理)。（7）诊所设备清单。（8）卫生技术人员目录及所有卫生技术人员相关证件复印件。（9）委托办理人员签字（诊所备案非主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和被委托人的姓名、身份证号码，委托人需亲笔签名）。二、附件：文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.2文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.中医诊所备案信息表编号：诊所名称诊所地址法人名称（个人举办不填写此项）法人资质证明编号（个人举办不填写此项）法定代表人（个人举办不填写此项）姓名联系电话身份证号码主要负责人姓名联系电话身份证号码医师资格证编码医师执业证编码执业类别执业范围其他医师（可另附页）姓名执业类别执业范围执业证书编码药学人员（选填，可另附页）姓名专业执业证书编码（或其他资质证书编码）护理人员（选填，可另附页）姓名专业执业证书编码医技人员（选填，可另附页）姓名专业执业证书编码（或其他资质证书编码）诊所房屋平面布局图（可另附页）诊所设备清单（可另附页）文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.3文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.所有制形式国有□集体□股份□私有□其它□经营性质营利性□非营利性□诊疗范围诊疗科目中医（专长）医师执业范围中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外）备案人签字（盖章）本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。备案人（盖章）签字：年月日委托办理人签字签字：年月日县级人民政府中医药主管部门意见备案机关盖章：审核人签字：年月日注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。医疗机构法定代表人签字表姓名职务人事关系所在单位电话工作单位电话文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.4文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.地址家庭住址电话签字年月日人事关系所在单位（章）年月日身份证复印件：本医疗机构印章：法定代表人印章：年月日文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.5文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.医疗机构主要负责人签字表姓名职务人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址电话签字年月日人事关系所在单位（章）年月日身份证复印件：本医疗机构印章：法定代表人印章：年月日医疗机构法定代表人任职证明卫生局：兹证明同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。兼任其他职务情况：特此证明文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.6文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.人事主管部门上级主管部门或公安派出所（章）或卫生行政部门（章）年月日注：无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明（内容：单...
