—1—广东省兽药GSP检查验收申请书(兽用生物制品经营企业)企业名称××××兽药有限公司经营场所地址××××××××经营场所面积***平方米仓库地址××××××××仓库面积***平方米经营方式批发、零售经营范围非强制免疫兽用生物制品经济性质私营开办时间职工总数**年平均销售额(万元)法定代表人(企业负责人)×××职务总经理学历/技术职称××质量负责人×××职务经理学历/技术职称××质量管理机构负责人×××职务经理学历/技术职称××联系人×××电话×××传真×××电脑设备有□无□液氮罐个冷库容积***立方米—2—企业基本情况(可附页)(见附页)地级以上市兽医行政管理部门初审意见年月日(公章)—3—省级兽医行政管理部门受理意见年月日(公章)注:1
经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营
经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、中药材(中药饮片)、特殊药品(兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品),以及兽用生物制品等
经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业
企业所属非法人分支机构的,应另表说明
—4—企业人员情况一览表填报单位:填报日期:序号姓名职务/岗位所学专业学历技术职称备注1×××经理兽医学博士2×××质量负责人/质量验收员畜牧兽医大专助理兽医师3×××质量养护员畜牧兽医本科助理兽医师注:1
填报本表时,请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后
2.质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应在职务/岗位一栏中注明
质量管理人员参加县级以上兽医行政管理部门的培训、考核情况应在备注栏中注明
—5—企业经营设施、设备情况表填报单位:填报日期:营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注***平方米***平方米兽药储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库容积阴