第1页共270页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共270页三级肿瘤医院评审标准（2011年版）实施细则征求意見稿2012.6.6第2页共270页第1页共270页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共270页目录概述..........................................................................5第一章坚持医院公益性..........................................................8一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求...8二、医院内部管理机制科学规范............................................13三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务..................16四、应急管理............................................................19五、临床医学教育与继续医学教育..........................................22六、科研及其成果推广....................................................24七、承担肿瘤防治社会责任................................................26第二章医院服务...............................................................29一、开展预约诊疗服务....................................................29二、门诊流程管理........................................................31三、院内急危重症通道管理................................................33四、住院、转诊、转科服务流程管理........................................35五、基本医疗保障服务管理................................................37六、患者的合法权益......................................................39七、投诉管理............................................................41八、就诊环境管理........................................................43第三章患者安全...............................................................46一、确立查对制度，识别患者身份..........................................46二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤....................49三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误..........51四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求..........................53五、特殊药物的管理，提高用药安全........................................54六、临床“危急值”报告制度..............................................56七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生..............................57八、防范与减少患者压疮发生..............................................58九、妥善处理医疗安全（不良）事件........................................59十、患者参与医疗安全....................................................61第四章医疗质量安全管理与持续改进.............................................62一、质量与安全管理组织..................................................62二、医疗质量管理与持续改进..............................................65三、医疗技术管理........................................................69四、临床路径与单病种质量管理与持续改进..................................73五、肿瘤多学科诊疗管理与持续改进........................................76六、肿瘤内科治疗的质量管理与持续改进....................................80七、手术治疗管理与持续改进..............................................87八、麻醉管理与持续改进..................................................93九、重症医学科管理与持续改进............................................99十、肿瘤放射治疗质量管理与持续改进.....................................104十一、肿瘤介入诊疗质量管理与持续改进...................................110第3页共270页第2页共270页编号...
