Xxx医院文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院“三甲”评审质量管理相关知识编制科室：知丁日期：年月日Xxx医院“三甲”评审质量管理相关知识1、什么是PDCA?PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。P-PLAN计划，包括方针和目标的确定以及活动计划的制定。D-DO执行，具体实施计划的内容。C-CHECK检查，就是检查执行计划的效果，分清那些对了，那些错了，明确效果，找出问题。A-ACTION行动、处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里，在下一个循环中解决、提高。2、医院院、科两级质量管理组织的组成?（1)院级:医院质量与安全管理委员会，为医院质量与安全管理决策机构，院长任主任委员，为医院质量与安全第一责任人，下设医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医学装备管理委员会、伦理委员会等。Xxx医院（2)科级:科室质量与安全管理小组，负责医疗、病历、院感、护理、输血、抗菌药物合理应用的质量控制等。院长是医院质量管理的第一责任人；科室主任为本科室的质量管理第一责任人。3、医院有《质量与安全主要监测指标体系》，监测指标总共105种，各科室都有各自分解到的具体质控指标。科室质量与安全管理小组（质控小组）每月一次对本科室重点质量监测指标进行自查、分析、总结、改进；医院职能部门每季度一次对各科室重点质量监测指标进行监管、反馈，督促整改。质量与安全指标检查评分结果，纳入医院综合目标管理责任制，兑现绩效奖惩。3、医院质量管理常用工具和方法有哪些?(1)PDCA:PDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。其中P（Plan)表示计划;D（Do)表示执行;C(Check)表示检查;A(Action)表示处理。每完成一次计划(P)、执行(D)、检查（C)、提出改进意见（A)即完成一个PDCA循环，是提高质量、改善管理的重要方法，是质量保证的基本方式。简要说就是做事要有计划，做完后要有检查总结，以利于以后有提高和改进，循环往复，每通过一次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次PDCA循环。PDCA每循环一次，质量水平和管理水平均提高一步，促使医疗、护理等质量持续改进。Xxx医院（2)追踪方法学:由于医疗过程是一个复杂、涉及多区域、多科室、多种技术人员参与的过程，为了完整评价整个过程质量,新的三级医院评审办法也把追踪方法学纳入其中。追踪方法学是利用真实病人就诊过程分析评价医疗服务系统质量的一种方法，追踪过程的重点在医疗、护理过程的质量和安全，以医疗重点部门或环节为主要对象，让调查者从病人的角度看医疗服务，进行分析，提出医疗过程中存在的问题和进行改进。追踪方法学可以有个案追踪和系统追踪两种类型，个案追踪为跟踪单个病人就诊经历，如追踪某个病人门诊、住院、出院等流程，个案追踪中发现质量和安全问题则可转入系统追踪，如发现病人就诊过程中用药错误则转入医院药品管理等系统追踪。通过追踪方法学提出的分析改进意见，可以改善医院服务流程涉及的各系统的质量和安全。（3)品管圈:由相同、相近或互补性质工作场所的人们，如以护理单元为范围，自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作，集思广益按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管方法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。品管圈活动的目的是增强发现问题的能力、提升组织解决问题的能力、使管理活动由“点”至“面”、使全体组织上下一体和团结和谐、创建尊重人性的组织环境。(4)特性要因分析图：当一个问题的特性(结果)受到Xxx医院一些要因(原因)的影响时，将这些要因加以整理，成为有相互关系且有系统的图形。简言之就是将造成某项结果(特性)的诸多原因(要因)，以有系统的方式(图表)来表达结果与原因之间的关系。（5)标准化管理:通...
