手术治疗管理与持续改进相关制度目录（3.3）（4.6）1.手术患者术前准备制度（3.3.1.1,等级医院评审对应条款内容，下同）2、手术部位识别标示制度与流程（3.3.2.1）3、手术安全核查制度与流程（3.3.3.1）(核心制度)（★核心条款，下同）4.手术风险评估制度与流程（3.3.3.1）（★）5手术医师资格分级授权管理制度与流程4.6.1.16手术医师能力评价与再授权制度及流程4.6.1.27、患者病情评估管理制度（4.6.2.1）8.、术前讨论制度（4.6.2.1）（核心制度）9、手术知情同意制度与程序(4.6.3.1)10.重大手术报告审批制度与流程(4.6.4.1)手术患者术前准备管理制度一、凡需手术治疗的患者，各级医生应严格掌握手术适应症及禁忌症，评估手术风险，如有不利于手术的疾病必须及时请相关科室会诊。二、择期手术病人，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相关检查，如心电图、胸片、三大常规、凝血、肝功、肾功、电解质、血糖及感染筛查（乙肝、HCV、HIV、梅毒抗体），如发现检查有异常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格掌握手术适应症。在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。三、手术前评估患者术中可能出血量，如出血量较大，术前需备血。四、手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，内容包括：病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告医务科或总值班，在病历上详细记录。五、应切实做好围手术期病人的相关管理及准备工作，术前需要麻醉会诊的，临床科室与麻醉科一起做好病人的术前评估工作。麻醉科和手术室应加强监管力度，做好记录，及时上报。六、主管医师应做好术前小结记录，所有手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须有科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须记录在术前讨论记录本及病程记录内，并上报医务科或业务院长审批。七、手术医师确定应按手术分级管理制度执行，重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科。八、手术时间安排提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历内有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。九、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。十、手术前准备应以制度为准，严禁熟人在未完成术前充分准备及评估前提前手术。手术室有权拒绝未完成相关术前准备的病人进入手术室手术，患者或家属的相关解释说明以及沟通工作由临床手术医师负责。手术部位识别标示制度和流程为确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，特制度本制度。1、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。2、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》和麻醉、手术室相关管理制度。3、经治医师在手术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。4、手术患者在离开病区到手术室前，主治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用蓝色记号笔对手术部位进行“+”形体表标识标示，并与患者或家属共同确认及核对。告诉患者或家属做标记的目的，并嘱患者或家属不要擦洗标记。5、手术室工作人员到病区接患者时，必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。6、麻醉医生在对手术患者进行麻醉前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有记号笔标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示，或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。手术部位识别、标示工作流程途术前讨论主治医生确定手术部位蓝笔“+”标识检查标识离开病区前手术患者无“+”标识手术...
