中国血液透析用血管通路专家共识（三）2017-05-06血液净化通路学组前两次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章至第3章的内容。今天我们继续为大家介绍第4章：血液透析中心静脉导管（CVC）。血液透析CVC分为无隧道无涤纶套导管（非隧道导管non-tunneledcatheter,NTC,或无涤纶套导管non-cuffedcatheter,NCC，或称临时导管）和带隧道带涤纶套导管（Tunneledcuffedcatheter，TCC，或称长期导管)，临床上必须根据患者病情、医生的水平合理选择导管。1.总则当患者需要中心静脉插管时，医生需要认真查看患者了解病情；是否有危重情况；能否平卧；CVC史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。了解患者有无严重出血倾向。原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。也可以在有血管造影条件的手术室或者导管室监视下进行插管。颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4周，如果预计需要留置4周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管；股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过1周，长期卧床患者可以延长至2～4周。无隧道无涤纶套导管尽量选择顶端柔软的，右颈内静脉常规选择12～15cm长度的导管，左颈内静脉选择15～19cm长的导管，股静脉导管需要选择长度19cm以上。带隧道带涤纶套导管右侧颈部置管通常选择36～40cm(导管全长，下同)。左侧选择40～45cm，股静脉置管应当选择45cm以上的导管。儿童患者可能需要基础麻醉或镇静方法；儿童需要长度和直径相匹配的导管。虽然无隧道无涤纶套导管穿刺通常可在床边施行，但如果病情和条件允许，仍建议中心静脉穿刺在相对独立的手术间实行，建议配置心电监护仪、除颤仪和心肺复苏等抢救药物和设备。2.无隧道无涤纶套导管适应证各种原因导致的急性肾损伤患者需要透析4周以内者；慢性肾衰竭急诊透析；维持性血液透析患者的通路失败；腹膜透析患者需要临时行血液透析；自身免疫性疾病的短期血液净化治疗；中毒抢救；顽固性心力衰竭需要单纯超滤；人工肝的血液净化治疗。置管方法要点标准置管方法采用Seldinger技术。置管选择次序如下①右颈内静脉，②左颈内静脉；③右股静脉；④左股静脉；⑤锁骨下静脉。颈部与锁骨下置管后或者第一次透析前，建议胸部X光片检查确认导管位置，排除并发症。无隧道无涤纶套颈静脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在上腔静脉(SVC)，无隧道无涤纶套股静脉透析导管尖端应在下腔静脉(IVC)。并发症的预防与处理取得患者的密切配合，穿刺过程避免患者咳嗽。穿刺急性并发症如危及生命，应该停止继续操作，及时请相应科室协同处理。合理使用肝素封管(包括正确的导管容量和肝素浓度)，预防血栓，建议使用肝素浓度10mg/ml的普通肝素溶液封管。少数高凝患者可以采用更高浓度的肝素溶液，甚至纯肝素溶液。有禁忌症不能使用肝素的情况时，可采用枸橼酸溶液封管(详见带隧道带涤纶套导管章节)。一旦发生导管内血栓，可采用溶栓处理。溶栓无效，原位更换导管或另选部位重新置管。严格无菌操作预防感染。出口感染原则上拔管，导管腔内感染引起菌血症或败血症，立即更换导管或拔管。3.带涤纶套带隧道导管适应证AVF尚处于成熟期，而需等待4周以上。半年到1年内即可行肾移植的过渡期的患者。对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者。不能建立AVF且不能进行肾移植的患者。患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者。低血压而不能维持AVF血流量者。反复心力衰竭发作、制作AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者。置管方法要点带隧道带涤纶套导管放置中心静脉的依次顺序原则上是：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、股静脉或锁骨下静脉。穿刺法采用Seldinger技术穿刺插管。切开法主要适用于颈外静脉置管者，特殊情况也用于颈内静脉和股静脉切开置管，但患者出血明显增加。颈部留置导管的尖端应该在右心房中上部，下腔静脉留置长期导管尖端应该在下腔静脉甚至右心房内。颈部导管尖端留置位置可以根据术前胸部X线平片心脏右心房上部位置与前肋骨或前肋间隙的相对应位置确认，大多数位于第3前肋骨或第3、4前肋...
