第八章瘿讲稿(中医外科学)VIP免费

第八章瘿概论【概述】概念瘿是颈前结喉两侧肿块性疾病的总称,学的甲状腺疾病。刘熙《释名》曰：“瘿,婴喉也。”其特点是颈前结喉处或为漫肿,可随吞咽动作上下移动。历史沿革在古代文献中按脏腑归属有五瘿之分，如宋代陈无择《三因极一病证方论•卷十五-瘿瘤证治》中记载：“坚硬不可移者曰石瘿，皮色不变者曰肉瘿，筋脉露结者曰筋瘿，赤脉交结者曰血瘿，随喜怒消长者曰气瘿。”临床上气瘿、肉瘿、石瘿仍较常见，而血瘿与筋瘿多属颈部血管瘤、颈部动脉体瘤，或因肿大的甲状腺压迫深部静脉引起颈部浅表静脉扩张的并发症。西医范围古代文献无瘿痈病名，因其具有局部肿胀疼痛等痈的特点，与西医学的亚急性甲状腺炎相对应而定名。桥本氏甲状腺炎尚未归纳在上述瘿病分类之中。【脏腑经络归属】颈部经络所属与任、督、肝、肾经络有一定的联系。瘿病发于颈前结喉两侧，颈前属任脉所主，任脉起于少腹中极穴之下，沿腹和胸部正中线直上，抵达咽喉，再上至颊部，经过面部进入两目；颈部也属督脉之分支所过，盖督脉其循少腹直上者，贯脐中央，上贯心，入喉；任督两脉皆系于肝肾，肝肾之经脉皆循喉咙。临床上瘿病多因情志不畅，肝气郁结而发病，而肾阴不足，肝失所养，冲任不调，又可出现月经紊乱、心悸多汗、两手震颤等症状。在瘿的辨证过程中，结合病位的经络所属辨证施治，对临床有一定的指导意义。【病因病机】瘿病的病因与情志失调、水土因素、禀赋遗传、外感六淫等有关。在致病因素的作用下，导致脏腑经络功能失调，气滞、血瘀、痰凝结于颈部，是其主要病机。如〈〈外科正宗-瘿瘤论》所说：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞所成。”1.气滞情志不畅，肝失疏泄，气机升降失常，则形成气滞。气郁日久，积聚成形，或与外来或内生致病因素合邪为病，即可导致瘿病的发生，如气瘿。2.血瘀气为血之帅，气行则血行，气滞则血凝。气滞日久必致血瘀，形成癥结肿块，如石瘿。3.痰凝肝气郁滞，横逆犯脾，脾失健运，痰湿内生，或因外邪所侵、体质虚弱等，多能使气机阻滞，津液积聚为痰，痰凝成核，如肉瘿。4.外感风温风火客于肺胃，积热上壅，热毒灼津为痰，痰火凝聚，搏结而成，如瘿痈。5.冲任失调禀赋不足，劳损伤正，冲任失调，肝木失养，肾阴亏虚，可引起瘿病，伴心悸、烦热、多汗及月经不调等相应症状发生。阴损及阳，可致脾肾阳虚。【检查方法】1.体格检査（1）望诊检查者位于患者对面观察两侧甲状腺大小是否对称，有无肿块隆起等。（2）触诊可位于患者对面，也可站在病人后面，双手放于甲状腺部位触摸有无结节。若有结节，要注意其位置、大小、数目、硬度、活动度、有否压痛、边界是否清晰，并检查肿块是否随吞咽动作上下移动。触诊时还要注意有无血管震颤，气管有无移位，颈部淋巴结是否肿大等。2.辅助检査主要有血清甲状腺激素（FT3・FT4、T3、T4），血清促甲状腺激素（TSH），甲状腺自身抗体TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）和TGAb（甲状腺球蛋白抗体）甲状腺超声检查、甲状腺核素检查（甲状腺摄成I率和甲状腺扫描）。对甲状腺结节不能除外恶变时应做甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）等。【治疗】瘿的治疗分为药物治疗和手术治疗两大类。瘿痈、桥本甲状腺炎适宜药物治疗。气瘿、肉瘿及晚期石瘿不适合手术者，可运用药物疗法。石瘿及其他瘿病肿物较大出现压迫症状或伴有甲亢等，以手术治疗为主。关于药物治疗，由于缺碘曾是瘿病的主要病因，历代医家多采用含碘丰富的植物类药，如海藻、昆布、黄药子等。但随着碘缺乏甲状腺疾病的减少，并结合西医学认识，现代主张对伴有甲亢的瘿病宜慎用富碘中药。瘿病的辨证治疗要点如下：1・理气解郁结块漫肿软绵或坚硬如石，发病与精神因素有关，或见急躁易怒，胸闷，善太息，苔薄白，脉弦滑。用逍遥散加减。常用药物有柴胡、川楝子、延胡索、香附、青皮、陈皮、木香、八月札、砂仁、枳壳、郁金等。2.活血祛瘀肿块日久，或质地坚硬，表面凸凹不平，推之不移，痛有定处，肌肤甲错，舌紫暗，有瘀点瘀斑，脉涩或沉细。用桃红四物汤加减。常用药物有桃仁、红花、赤芍、丹参、三棱、莪术、泽兰、乳香、没药、土鳖虫、血竭等。3.化痰软坚...