曲铁兵教授：全膝关节置换手术技术曲铁兵教授:全膝关节置换手术技术1手术体位和消毒铺巾全膝关节置换手术的患者体位采取仰卧位，麻醉可以采用全麻或硬膜外麻醉。在手术侧肢体的膝关节后方横行放置一个胶垫或沙袋，以使手术中屈膝时患肢的足部得到支撑而便于操作（图1）。当使用止血带时，为了减少对术中膝关节及髌骨的运动轨迹评估时的影响，应尽量将止血带靠近大腿近端包扎固定，消毒范围要从止血带向下包括足部在内的整个下肢。足部可以在消毒以后用一只无菌手套套上，以利于手术时能够清楚辨认踝关节解剖标志（图2）。不使用止血带时的消毒范围应从脐下方到整个下肢。由于患者的呼吸气流会因麻醉师的移动将其带到手术区，增加手术感染的机会，因此，铺巾时应该将麻醉区完全隔离（图3）。手术无菌贴膜的粘贴方法应该是屈膝时粘贴膝关节前方，尽量伸膝时粘贴关节的后方。这样能够避免术前标定的手术切口发生移位，同时也能够避免安装试模或假体时由于后方贴膜的紧张导致的假性伸膝障碍。准备一个如同枕头大小的无菌包裹，在需要屈膝时垫在膝关节后方，需要伸膝时垫在踝关节后方。建议在切开皮肤和缝合伤口时，使用屈膝位置操作。这样能够有效避免和减小手术后伤口的张力。患肢驱血后的止血带充气压力一般在320,350毫米汞柱之间（或者千帕）。时间控制在90分钟之内。1/9页2手术入路在全膝关节置换手术时，目前最为常用的手术入路是膝关节正前方入路（即Inssal's切口）皮肤切口于膝前正中髌上3〜5cm处向下至胫骨结节内侧。膝屈曲位纵行切开皮肤、皮下组织，伸膝装置显露后，取膝前髌旁内侧入路切开关节囊。具体操作方法:沿髌上股四头肌腱与股内侧肌交界处的腱性组织切开，向远经髌骨内缘至髌韧带内侧及胫骨结节内侧切开。髌旁保留0.5cm的腱性组织，以便缝合。切开髌前脂肪垫内侧，尽量保留髌韧带下脂肪垫，如果有严重的髌前滑膜病变，可以切除髌前滑膜部分保留髌下脂肪垫。于胫骨前内侧做关节面下0.5〜1.0cm前内侧的骨膜剥离，切断内外侧半月板前角并其沿边缘切除前半部分，切断前交叉韧带胫骨附丽点（图4）。如选用PCL替代型的活动平台全膝关节假体，可将PCL同时切断。但是，活动平台假体多需要保留PCL。伸直膝关节，牵开显露关节腔，检查关节的滑膜情况，如有明显的炎性改变可予以切除。将股骨滑车前侧上方的组织切除，显露出股骨远端前皮质，以便股骨假体的安放以及股骨截骨前定位器的准确安放。2/9页3股骨及胫骨截骨为了确保手术过程中股骨、胫骨截骨时髓内、髓外定位的准确，人工膝关节置换手术之前，应行下肢负重位全长中立位正位X线检查，并拍摄膝关节的侧位及髌骨轴位片。最好能有胫骨的矢状位X线片。其目的是明确下肢各解剖轴线和机械轴线的相关角度，为术中定位及确定相应的截骨角度，也为恢复下肢正常的对线及假体的正确安放提供参考。在以往全膝关节置换手术技术上曾存在着两种不同的方法，即间隙技术和等量截骨技术。我们提倡等量截骨技术，但最好将两种技术整合到一起。具体的方法是:股骨远端和胫骨近端行等量截骨，确定股骨轴位的正确旋转位置，选择合适的截骨大小型号行股骨前、后方截骨，通过评估内外侧及屈伸间隙平衡状态，使用“软组织平衡技术”行必要的内外侧、后关节囊及PCL等软组织松解来平衡各个间隙。若仍然无法平衡屈伸间隙，再通过调节股骨远端截骨量或选择假体大小等方法解决。关于膝关节的截骨顺序，可根据术者的习惯及关节置换所用截骨器械的要求而不同。但是活动平台假体置换不同，由于为了进行胫骨截骨时获得保留PCL的空间，同时按照股骨截骨以后的状况也可以来考量胫骨截骨，因此我们建议最好先进行股骨侧截骨。然而在膝关节置换过程中，只要遵循严格对线、充分平衡软组织、恢复关节稳定等原则，截骨顺序并不十分重要。相比较而言，先行股骨截骨比先行胫骨截骨手术操作更方便些。4股骨截骨股骨截骨在冠状位其远端截骨应垂直于下肢机械轴（股骨头中心至踝关节踝穴的中心）。在轴位应对股骨远3/9页端行适当的外旋截骨，以平衡因胫骨平台垂直于下肢机械轴，而非按照生理性内翻做截骨，将出现屈曲间隙的内外侧不对等。由于股骨头中心在术中较难准确定...
