感染性休克的监测与护理重症医学科丁倩感染性休克一、定义二、诊断标准三、监测项目四、护理一、定义•感染性休克亦称脓毒性休克，是指各种病源微生物及其代谢产物（内毒素、外毒素），导致的机体免疫抑制，失调，微循环障碍及细胞代谢功能损害的综合征，死亡率高达40%--85%以上。•严重感染特别是革兰阴性菌感染常可引起感染性休克。•有明确感染灶•有全身炎症反应存在•收缩压低于90mmHg,或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药物维持•伴有器官组织的低灌注，如尿量＜30ml/h，或有急性意识障碍等•血培养可能有致病微生物生长三、感染性休克的监测•1一般监测•2血流动力学监测•3氧动力学和代谢监测参数•4液体复苏的容量监测•5呼吸系统监测•6肾脏系统监测•7消化系统监测•8支持治疗相关监测•9血糖监测•10用药监测•11Bundle完成率监测•········一般监测•神志：低灌注早期出现意识的改变，意识淡漠，躁动可能是休克的早期表现•心率：>90次/分休克指数：脉率/SBP（收缩压）0.5提示无休克；>1.0~1.5提示有休克；>2.0为严重休克•血压：脓毒血症所致低血压的诊断标准：SBP<90mmHg或MAP<70mmHg或成人SBP下降超过40mmHg集束化治疗目标MAP>=65mmHg尿量：减少（＜0.5ml/kg），至少2h以上易受利尿剂，补液速度和类型，血管活性药物的影响•皮肤：毛细血管再充盈时间<2s为正常，>3s,或呈斑点状发红为试验阳性，瘀斑，花斑形成•体温：T过高（＞38.3℃）或过低（＜36℃）中心温度与体表温度的差值（温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小提示病情好转，外周循环改善血流动力学监测•中心静脉压监测（CVP）最常用的、易于获得的监测指标•肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）血流动力学监测的有效手段压力监测•脉搏指示持续心排量监测（PiCCO）直观准确特异性连续性容量监测中心静脉压监测CVP：指腔静脉与右心房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标•正常值：5～12cmH2O•<5cmH2O,血容量不足•>15cmH2O,心功不全,V血床过度收缩,肺循环阻力增高•>20cmH2O,充血性心衰肺动脉漂浮导管•将Swan-Ganz导管经静脉插入上腔静脉或下腔静腔，通过右心房、右心室、肺动脉主干、左或右脉动脉分支，直到肺小动脉。可以测定CVP、右房、右室压，肺动脉收缩压、舒张压、平均压及肺小动脉楔压。可采用热稀释法测量CO，计算CI、每搏量、每搏指数。还可计算出肺循环血管阻力和体循环血管阻力•反映肺V,左心房,左心室压力•正常值:6-15mmHg•降低:血容量不足•升高:肺阻力高,肺水肿肺动脉漂浮导管CVP/PAWP•前负荷的压力指标—CVP——右心室舒张末压—PAWP——左心室的舒张末压•一般认为CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg作为严重感染和感染性休克的治疗目标CVP和PAWP的影响因素-医务人员的技术原因-体位-共用输液管路-左心室顺应性-胸腔内压-正压通气(PEEO>10mmHg明显升高PAMP)-腹腔高压和腹腔室间隔综合征-……治疗过程中，CVP和PAWP的变化趋势较单次测量结果更有意义PiCCO•通过置于股动脉的热探头，从经颈内或锁骨下静脉置入的中心静脉导管注入冰盐水，通过热稀释法得到CO、全心舒张末期容积、胸腔内血容量、血管外肺水、全心射血分数，心输出量指数。还可通过脉搏轮廓分析技术获取持续心输出量、有创动脉压等中心静脉导管注射液温度探头容纳管PV4046PCCIAP13.0316.28TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625压力线206PMK动脉热稀释导管PULSION一次性压力传感器PV8115（包括PV4046）温度测量电缆PC80150注射液温度电缆PC80109导管连接PICCOPACCOCI=CVP=SV每搏输出量=SVR系统血管阻力=LCW左心做功量=LVSW左室每搏功=GEF全心射血分数PAWP肺动脉楔压SVV每搏量变异PVR肺循环阻力PPV脉搏压力变异性RCW右室做功量dPmax左心室收缩力指数RVSW右室每搏功EVLW血管外肺水PAPS肺动脉收缩压ITBV胸腔内血容量PAPD肺动脉舒张压GEDV全心舒张末期容积PAPM平均肺动脉压CFI心功能指数PVPI肺血管通透性指数容量/前负荷肺水肿补液或利尿3.0-5.0L/min/m2正性肌力药血管活性药物MAP•MAP反映器官灌注水平，可间接反映组织灌注MAP=1/3SBP收缩压+2/...
