PPI的合理应用河南省人民医院方凤琴前言上世纪80年代质子泵抑制剂（PPI)的问世，为消化系统酸相关性疾病的治疗带来了里程碑式的进步，是近十几年来临床应用广泛、疗效最好的药物。据统计，PPI在医院消化系统用药约占75%的份额，并有逐年扩大的趋势。然而，由于其过度使用而带来的一系列不良反应，日渐成为亟待解决的问题。主要内容PPI适应症PPI作用机理研究PPI临床应用中的问题主要内容PPI适应症PPI作用机理研究PPI临床应用中的问题适应症治疗性用药使用指征药物相关性损害的预防应激性溃疡（SU）的预防适应症—常见疾病治疗性用药指征胃食管反流病幽门螺旋杆菌感染消化性溃疡非静脉曲张性上消化道出血急性胰腺炎适应症-药物相关性损害预防抗血小板药物非甾体抗炎药糖皮质激素适应症--SU预防(美国医院药师协会)具有下列一项高危因素：1.呼吸衰竭（机械通气超过48小时）；2.凝血机制障碍；3.烧伤面积>35%；4.器官移植或部分肝切除；5.多发伤；6.肾功能不全或肝功能衰竭；7.脊髓损伤适应症--SU预防同时具有以下两项以上危险因素：1.败血症；2.监护室住院时间>1周；3.潜血持续天数≥6天；4.应用大剂量皮质激素（剂量相当于250mg/d以上氢化可的松=泼尼62.5mg/d=甲泼50mg/d=地塞米松9.375mg/d)（美国医院药师协会）适应症--SU预防(中华医学会）(1)高龄(年龄≥65岁);(2)严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂,困难大手术等);(3)合并休克或持续低血压;(4)严重全身感染;(5)并发MODS、机械通气>3d;(6)重度黄疸;(7)合并凝血机制障碍;适应症--应激性溃疡预防(8)脏器移植术后;(9)长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养;(10)1年内有溃疡病史;《应激性溃疡防治建议》中华医学杂志编辑委员会2002年围手术期SU药物预防术前预防时机:对拟作重大手术的病人,估计术后有并发SU可能者,可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药,以提高胃内pH值。疗程：建议患者出血风险降低、术后可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防停药时机。但对于存在高酸分泌情况（头颅手术、严重烧伤）的患者，则建议至能经口进食满足所需营养时停药。适应症-化疗止吐适应症-机械通气LOGO主要内容PPI的适应症PPI作用机理研究PPI临床应用中的问题泌酸机制兴奋胃酸分泌包括神经和激素两种途径，在胃粘膜壁细胞底膜表面存在组胺（H2）、乙酰胆碱（M）和胃泌素（G）受体PPI作用的靶位器官水平：胃细胞水平：壁细胞亚细胞水平：分泌小管分子水平：质子泵(H+K+-ATP酶）分子基团：半胱氨酸残基(cys813,cys822)静止期与分泌期壁细胞的超微结构(3)(2)(1)(1)(4)(5)(5)(6)静止期分泌期(1)(1)细胞内分泌小管；细胞内分泌小管；(2)(2)小管泡系统；小管泡系统；(3)(3)高尔基复合体；高尔基复合体；(4)(4)粗面内质网；粗面内质网；(5)(5)线粒体；线粒体；(6)(6)微绒毛微绒毛PPI的作用模式图PPI作用机理研究活性泵有泌酸功能，位于分泌小管腔内的壁细胞膜上静息泵存在于胃壁细胞胞浆内，无泌酸功能，处于储备状态当壁细胞处于活性状态(如进食)时，大部分静息泵将转变为活性泵发挥生理功能。PPI对活性泵有作用，对于静息泵无作用。PPI为何对胞浆内的‘静止泵’无作用PPI作用机理研究因为PPI的作用部位在细胞膜上，故只对前者产生抑制作用，对位于细胞内的后者无作用起效时间与维持时间对质子泵的抑制作用具不可逆性，只有当新的酶生成并插入壁细胞膜上时，质子泵泌酸的功能才能得以恢复。质子泵的循环再生过程起效时间质子泵再生主要在夜间完成。早餐前服用PPI，约有75%的质子泵处于激活状态而被抑制，其余25%未激活泵不被抑制，仍保持酶活性，直至次晨服后再抑制其75%。此外，每天约有25%质子泵再生此过程需约2-3天（雷贝拉唑除外）。王家駹胃食管反流病与质子泵抑制剂.中华消化杂志,2003,23（3）：176-180维持时间PPI作用消退的三种机制机制1：胞浆内的‘静止泵’补充进入分泌膜机制2：内源性还原物质(GSH)使PPI-酸泵解离机制3：重新合成新的质子泵半寿期54hCys822难以解离3天达最大效应PPIH2R...
