急性肺栓塞与急性右心衰竭VIP免费

急性肺栓塞与急性右心衰竭急性肺栓塞与急性右心衰竭阜外心血管病医院肺血管病诊治中心熊长明2012.6.02长时间卧床下肢静脉曲张手术,创伤,肿瘤血液高凝状态右心或周围静脉系统内栓子脱落突然阻塞主肺动脉或左右肺动脉主干肺循环阻力急剧增高，心排量降低，右室急剧扩张急性右心衰竭TimeRestingPAPPVRRestingcardiacoutput急性肺栓塞的发生与发展急性肺栓塞的发生与发展PulmonaryEmbolusPulmonaryEmbolusDeathDeathPartialresolutionPartialresolutionRemodellingofRightVentricleTimeRestingPAPPVRRestingcardiacoutput急性肺栓塞的发生与发展急性肺栓塞的发生与发展DiseasestabilityDiseasestabilityTimeRestingPAPPVRRestingcardiacoutput急性肺栓塞急性右心衰竭急性肺栓塞急性右心衰竭血清标志物急性肺栓塞合并急性右心衰竭临床表现急性肺血栓栓塞症（急性肺栓塞）合并急性右心衰竭往往病情较重，表现为突发呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等，可发生急性右心室扩张，急性右心衰竭，甚至猝死，即“急性肺源性心脏病”。急性肺栓塞合并急性右心衰竭临床表现当急性肺栓塞面积达50%～60%时可导致肺动脉压明显增高，肺动脉压持续增高者多伴有急性右心衰竭。由于心排血量的急剧下降，患者出现心悸、气短、烦躁不安、恶心、呕吐、心悸、发绀、出冷汗及血压下降等休克表现。常见的体征有呼吸变快（＞20次/分）、心率增加（＞100次/分）、紫绀、颈静脉充盈、搏动、肺动脉第2音亢进及三尖瓣区反流性杂音等。患者男性，29岁，因活动后胸闷半月，胸痛2天入院。一月前曾出现右下肢肿胀疼痛。查体：血压100/80mmHg，心率115次/分，右下肢肿胀。心电图示右束支传导阻滞，窦性心动过速；超声心动图提示右房右室扩大，肺动脉收缩压56mmHg；NT-PROBNP：570.8pg/ml；D-二聚体：4.71µg/ml；血气分析示：PH7.43，PCO227.40mmHg,PO270.10mmHg；肺动脉增强CT提示两肺多发肺栓塞，累及左右肺动脉主干，右心扩大。下肢血管多普纳超声提示右下肢股静脉血栓形成。患者心电图表现：SIQIIITIII；不完全性右束支传导阻滞；窦性心动过速；顺钟向转位。急性肺栓塞危险分层--2009AHA大面积肺栓塞：急性肺栓塞伴低血压（收缩压＜90mmHg持续至少15分钟或需要升压药物维持，且除外其他原因如心律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍所致）、无脉或持续性严重心动过缓（心率＜40次/分，有休克的症状或体征）。次大面积肺栓塞：急性肺栓塞没有体循环低血压（收缩压≥90mmHg）但合并右室功能障碍或心肌坏死。低危肺栓塞：急性肺栓塞不伴有反映大面积肺栓塞或次大面积肺栓塞预后不良的临床指标。急性肺栓塞危险分层---2009AHA●有下列一项即有右室功能障碍—超声心动图示右心室扩张（心尖四腔心切面中右室直径与左室直径之比＞0.9）或右室收缩障碍—CT示右室扩张（四腔心右室直径与左室直径之比＞0.9）—BNP升高（＞90pg/ml）—NT-proBNP升高（＞500pg/ml）—心电图改变（新发生的完全性或不完全性右束支阻滞、前间隔导联ST段抬高或压低或前间隔导联T波倒置●出现下列一种情况即为心肌坏死—TnI升高（＞0.4ng/ml）或TnT升高（＞0.1ng/ml）可疑大面积急性肺栓塞患者诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强CT检查否是超声心动图右心负荷不增加寻找其他原因增加缺乏其他检查或病情不稳定增强CT检查具备增强CT检查条件且病情稳定阳性阴性按肺栓塞治疗考虑溶栓或血栓切除寻找其他原因可疑非大面积急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性低度或中度可能D－二聚体阴性阳性不治疗增强CT无肺栓塞有肺栓塞不治疗治疗高度可能增强CT无肺栓塞有肺栓塞不治疗或进一步寻找其他原因治疗急性肺栓塞治疗策略---2009AHA低危肺栓塞患者溶栓治疗的风险远大于获益。肺栓塞引发低血压的患者则可从溶栓治疗中获益。次大面积肺栓塞的溶栓治疗需权衡患者的获益与风险，需临床医师根据病情作出决断。急性肺栓塞治疗策略---2009AHA两项标准可用于帮助判断次大面积肺栓塞患者是否能从溶栓治疗中获益：（1）是否存在进行性呼吸或循环功能不全的证据；（2）是否存在...