教学查房(4.17)VIP免费

教学查房--肺栓塞首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所2009年4月17日基本内容介绍查房目的和内容汇报病史，重点查体病例讨论•患者主诉和现病史•既往史，家族史和个人史•主要阳性查体•主要辅助检查•病例特点，诊断和鉴别诊断•复习肺栓塞相关知识定义，流行病学特点，高危因素，病理生理，诊断手段，治疗方法等思考题参考文献病例介绍•患者主诉和现病史•既往史，家族史和个人史•主要阳性查体•主要辅助检查•总结病例特点•诊断活动后胸闷气短近一年活动减少其兄患有PTE（3月24日）心脏超声，ECG（3月30日）肺核素通气灌注扫描（4月7日）住院（4月14日）近4月出现双下肢不适•请说出PE,PTE,DVT,VTE的正确关系?（1）PE=PTE(2)PTE=DVT+PE(3)PE=PTE+DVT(4)VTE=PE+DVT(5)VTE=PTE+DVT基本概念•肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）–是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。•肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）–来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。基本概念•深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)•静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE)-是遗传、环境及行为等危险因素共同作用的全身性疾病，包括DVT和PTE，二者是一个疾病过程的两种表现。肺栓塞的发病过程深静脉血栓形成纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在血管腔内形成血凝块。（deepvenousthrombosis，DVT）流行病学特点•VTE发病率：美国：1/1000中国：1995年--2006年每年PTE诊治有10倍以上的增长“多发而少见”—根源高漏诊率高误诊率•病死率：美国：每年与PE相关的死亡人数>心梗>卒中中国：十五协作组PTE住院病死率逐年下降—及时准确诊断、规范治疗至关重要静脉血栓形成的危险因素•静脉血栓形成三要素—Virchow三要素–血液淤滞–血液高凝–血管壁损伤静脉血栓形成的危险因素•原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…继发性危险因素原发性危险因素血栓形成基因-环境相互作用静脉血栓形成的危险因素•继发性-年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高-血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PTE，包括无症状性则达50-60%，PTE患者82%存在DVT-心肺疾病：特别是房颤、心衰-创伤：15%创伤并发肺栓塞-肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上-手术、制动、妊娠与分娩、肥胖……病理生理学改变急性PTE时循环功能的影响机械性堵塞神经体液因素低氧PVR↑PAP↑右心功能障碍室间隔左移左心功能障碍低血压休克病理生理学改变机械性堵塞神经体液因素低氧PVR↑PAP↑右心功能障碍室间隔左移左心功能障碍低血压休克循环功能改变病理生理学改变通气血流比例失调心内右向左分流支气管痉挛肺泡表面活性物质减少毛细血管通透性增高胸腔积液通气量↓弥散量↓呼吸功能改变肺栓塞临床分型•大面积PTE：临床表现休克或低血压–标准：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上；除外其它引起血压下降的因素。•非大面积PTE–次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室功能不良临床表现•症状–呼吸困难——劳力性呼吸困难–胸痛胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛–晕厥–咯血–烦躁不安、惊恐–其他临床表现呼吸/肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音，哮鸣音胸膜炎/胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间，血性胸水时提示肺梗塞肺野血管杂音肺实变/肺不张征心血管体征心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂三尖瓣返流性杂音右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大/下肢水肿DVT的临床表现•患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛——注意测量双侧大小腿周径–大腿：距髌骨上缘15厘米处–小腿：距髌骨下缘10厘米处•浅静脉扩张•皮肤色素沉着•行走后患肢易疲劳或肿胀加重提高PTE临床可能性判断•PTE的常用辅助检查有那些?•PTE的确诊手段有那些?辅助检查动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体核素肺通气/灌注显像CTPA磁共振成像（MRI）肺动脉造影动脉血气分析•PaO2↓•PaCO2↓心...