发现脑动脉狭窄了应该怎么办？-20120813VIP专享VIP免费

发现脑动脉狭窄了应该怎么办？高山北京协和医院神经内科高山发现脑动脉狭窄了应该怎么办？做内膜剥脱？放支架？大动脉粥样硬化性狭窄颈动脉狭窄----无症状给予最佳药物治疗的无症状颈动脉狭窄病人，同侧卒中风险低LarsMarquardt.LowRiskofIpsilateralStrokeinPatientsWithAsymptomaticCarotidStenosisonBestMedicalTreatment:AProspective,Population-BasedStudy.Stroke2010;41;e11-e17;Marquardt，Rothwell,Stroke,2010一项前瞻性、基于人群的研究高山101个被研究的病人就诊时症状：75例对侧颈内动脉系统26例后循环无症状颈动脉狭窄101人中：50-69%狭窄：69人70-99%狭窄：32人对侧症状性颈动脉狭窄>50%有33人，闭塞3人，25例做了CEA高山OXVASC试验设计给予强化的药物治疗：抗血小板药物：阿司匹林和/或波立维（30天）阿司匹林和双密达膜（此后长期使用）他汀：全部都给予足量他汀治疗除非禁忌，否则不停LarsMarquardt.Stroke2010;41;e11-e17;降压药：1-3种降压药(如果血压>130/80mmHg）高山抗栓（抗血小板或抗凝）应用比率97%-97%-96%抗血小板药物：阿司匹林和/或波立维（30天）阿司匹林和双密达膜（此后长期使用）高山他汀应用比率86%-83%-81%他汀：全部都给予足量他汀治疗除非禁忌，否则不停高山降压药：1-3种降压药(如果血压>130/80mmHg）血压随访的平均值：140±/85±mmHg高山其他部位卒中风险高于无症状颈动脉相关卒中心梗的风险也高于无症状颈动脉相关卒中高山足量他汀应用比例高者，卒中风险降低17%他汀（1993-1996）45%他汀56%他汀（2000-2003）85%他汀无症状颈动脉同侧年卒中风险（%）比较了不同研究同侧卒中风险与入组时间关系2.5%0.6%0.34%高山101例（2002年-2009年）平均随访3年（1-84个月）的结果：同侧卒中风险0.34%/年无症状颈动脉狭窄＜1%LarsMarquardt.LowRiskofIpsilateralStrokeinPatientsWithAsymptomaticCarotidStenosisonBestMedicalTreatment:AProspective,Population-BasedStudy.Stroke2010;41;e11-e17;对于无症状颈动脉狭窄，对于无症状颈动脉狭窄，大部分病人真的无需大部分病人真的无需CEACEA或支架治疗或支架治疗OXVASC资料那么，是不是所有无症状颈内动脉狭窄的病人都不需要做CEA或CAS呢？还有什么其他指标可以帮助我们选择真正高危并需要做CEA或CAS的病人吗？无症状颈动脉狭窄病人，微栓子信号阴性者，卒中风险低JDSpence，2005年，StrokeSpenceJD,AbsenceofmicroemboliontranscranialDoppleridentifieslow-riskpatientswithasymptomaticcarotidstenosis.Stroke.2005;36(11):2373-2378.高山无症状颈动脉狭窄，无症状颈动脉狭窄，MESMES对预后的影响对预后的影响第一年MES-MES+1.0%15.6%总共319个病人颈动脉狭窄>60%高山MES-MES+P卒中(第一年)1.0%15.6%<0.0001MES-的无症状颈动脉狭窄显然不适合做CEA那么MES+的无症状颈动脉狭窄应该怎么办？单独强化药物治疗？CEA或CAS？无症状颈动脉狭窄患者微栓子信号和心血管风险的作用JDSpence，2010年，ArchNeurol.SpenceJDetal.Effectsofintensivemedicaltherapyonmicroemboliandcardiovascularriskinasymptomaticcarotidstenosis.ArchNeurol.2010Feb;67(2):180-6.强化药物治疗对2003年前后进行比较高山从2000年开始入组病人无症状颈动脉狭窄>60%（从无症状或18个月无症状）超声测量颈动脉斑块（每年评估一次）TCD进行微栓子信号（MES）监测区分2003年以前入组199人2003年以后入组269人因为2003年以后的药物治疗措施发生了变化一共468人高山2003年前或后入组时药物应用情况的不同13.6%33.8%他汀应用情况<2003年>2003年降压药应用情况44.1%58.3%氯吡格雷应用情况12.6%28.3%更多地使用了他汀治疗更多地使用了氯吡格雷更多地使用了降压药物高山2003年以后，作者从单纯控制危险因素，改变为治疗动脉根据斑块进展情况，决定是否采取强化的药物治疗高山除了常规治疗以外，斑块进展的病人会给予强化治疗，这些措施包括：•把进展的斑块影像给病人看，让病人认识到其危害，促使病人戒烟、增加运动、坚持药物治疗和节食•增加他汀至病人能耐受的最大剂量，而不管LDL值的水平，（如阿托伐他汀80mg/日或瑞舒伐他汀40mg/日...