珠网膜下腔出血与动脉瘤VIP专享VIP免费

珠网膜下腔出血及颅内动脉瘤概述非外伤性SAH的80%由颅内动脉瘤破裂所致，而非动脉瘤性SAH仅占约20%（包括孤立性中脑周围SAH），其发病率约10.5例/10万人/年，发病率随年龄增加而增加，平均约55岁。成人发生率约1-5%，但绝大部分动脉瘤是微小的，故约50-80%的颅内动脉瘤可终身不破裂，由动脉瘤破裂引起的SAH仅约1例/万/年。SAH在女性更为常见（2：1),黑人较白人易发（2.1倍），易发于55-60岁。成因与易发部位尽管高血压病和吸烟是其主要成因，但对其如何形成和破裂的原因至今仍不甚清楚。一般认为，由于动脉中肌层缺陷加之血液动力学作用造成脑底部动脉分叉部位动脉壁向外突出形成动脉瘤。危险因子可调控：高血压、抽烟、可卡因和酒精非调控：一级亲属有SAH者、易并发颅内动脉瘤的遗传性结缔组织病，如多囊肾、Ehlers–Danlossyndrome(typeIV)、弹力纤维性假黄瘤、纤维肌发育不良症等。临床表现与诊断动脉瘤最主要的表现是瘤体破裂导致SAH，目前，影像学技术使许多动脉瘤在未破裂前即能诊断。部分微动脉瘤可无任何症状，而部分因点位效应引起颅神经麻痹（如后交通动脉瘤扩张引起动眼神经麻痹）和脑干受压症状是动脉瘤即将破裂的直接征象。Meta分析结果显示动脉瘤破裂的危险取决于动脉瘤部位与其大小症状性动脉瘤较非症状性动脉瘤破裂的可能性大4-5倍直径＞5mm动脉瘤破裂的可能性较≦5mm者大2-3倍基底动脉顶部和后交通动脉瘤较前循环动脉瘤破裂的可能性大2-3倍曾有过SAH者再出血的可能是无出血者的10倍。临床表现与诊断突发剧烈头痛“worstheadacheofmylife”，伴恶心呕吐、颈痛、畏光约10%重症者于就诊前即死亡部分患者有程度不等意识障碍与神经功能缺损症状，如动眼神经麻痹（后交通动脉）、外展神经麻痹（颅高压）、双侧下肢无力伴意志缺失（前交通动脉）、偏瘫失语或视空忽视（大脑中动脉）。视网膜出血常提示突然颅压的增高和预后不良“HuntandHess”神经外科基金会评分标准大脑前纵裂、四叠体池、双侧蝶鞍上池、环池、外侧裂等其预后与就诊时患者意识水平、年龄与CT显示的出血量密切相关。评分等级越高，预后越差CT为首选，应采用经脑底部的薄层扫描，优质的扫描于发病12小时内其诊断率达100%，24小时内达93%，7天仅50%没处理动脉瘤易发生再出血（约40%），2-4%发生在最初24小时内，15-20%发生在最初2周内。故及时地脑外科处理动脉瘤是重要的目标SAH后脑动脉血管痉挛是决定临床预后的关键，有研究发现，动脉瘤破裂后7-14天行DSA发现远近端血管节段狭窄的发生率高达70%-95%，症状性血管痉挛发生率约为20%-40%，弥散加权可诊断约81%的CVS相关梗塞经颅多普勒（TCD）检测CVS标准MCA：Vm>120cm/s轻度Vm>120cm/s中度140~200cm/s重度Vm>200cm/sPCA：Vm>90cm/sBA/VA：Vm>60cm/sCVS的TCD诊断标准CVS的TCD诊断标准弥漫性：动脉瘤近端和远端血管狭窄长度>2cm周围性：远端部分血管狭窄长度>2cm局限性：单个局部血管狭窄多个节段性：多个局部狭窄CVS的DSA诊断标准CVS的DSA诊断标准影像学诊断影像学诊断影像学诊断影像学诊断侧位正位SAH诊疗路径易误诊原因初诊患者误诊率约为50%，最易误诊为偏头痛或肌紧张性头痛。头痛常仅见于40%的SAH患者，且很多在数分或数小时缓解，故又称sentinelorthunderclapheadachesor“warningleaks.”，而常表现为癫痫发作或意识模糊等，这部分患者常在三周内发生严重SAH未及时进行影像学诊断（73%）未及时进行腰穿或对结果判断错误（23%）一般治疗绝对休息，保持安静，避免情绪波动，立刻留置导尿管，第一周每6小时计算出入量一次调控血压：术前应保持收缩压140-90mmHg，常采用拉贝咯尔和尼卡地平,术后保持血压＜200mmHg止痛药：多采用麻醉类止痛药,静注硫酸吗啡（2-4mg，q2-4h)、可待因肌注（30-60mg/q4h)或曲马多（栓剂或静注）高血糖是不良预后最重要的因素，故应保持血糖在80-120mg/dl深静脉血栓防治：穿长筒紧身靺，动脉瘤处理后皮下使用肝素（5000usctid)血管痉挛与脑缺血防治：口服尼莫地平(60mgq4h,连续口服21天），静滴Rho激酶抑制剂Fasudil(川威）再出血防治：抗纤溶药应用(...