是此是彼非此非彼河北医科大学附属以岭医院呼吸科冯书文病例分享临床佳境：非此即彼，非彼即此临床常景：是此是彼，非此非彼临床诊断与治疗方案北京大学第一医院急诊科主任陈旭岩主诉：反复咳嗽，咳痰，气喘10余年，加重伴发热2月现病史：10余年前，反复出现出现咳嗽、咳痰、气喘症状。痰量较多，为黄色浓痰，常伴有发热。多次诊断为慢性阻塞性肺病急性加重期、支气管扩张。每次发作后均抗感染，止咳化痰治疗后症状好转。近两个月来，因劳累（情绪受累）并着凉后咳嗽加重，痰量增多，为黄色脓痰，动则气喘，伴发热，体温38℃左右。病史介绍患者男性60岁•口唇发绀•桶状胸•双肺叩诊呈过轻音•两肺呼吸音粗，可及湿罗音及哮鸣音•HR80次/分，律齐，P2>A2•腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿。病史介绍•血常规：WBC18.00×109/LN91.2×109/L.•ESR:70mm/h。•血气分析：PH7.41，PaCO251mm/Hg，PaO283mm/Hg，AB32.3mmol/L，SB29.6mmol/L.•肿瘤指标均正常。•痰找结核杆菌：阴性•痰培养：肺炎克雷伯杆菌•血培养：阴性病史介绍胸部CT：两肺支气管扩张，伴肺组织实变，右肺上叶空洞，伴真菌感染待排，肺气肿肺大泡。•慢性阻塞性肺病急性加重期•支气管扩张合并感染•慢性肺源性心脏病•Ⅱ型呼吸衰竭诊断是细菌感染非真菌感染？痰培养：肺炎克雷伯杆菌WBC18.00×109/L.N91.2×109/L.病原菌临床常景：是此是彼，非此非彼11.美洛西林舒巴坦3.75Bid+头孢吡肟2.0Bid抗感染治疗。2.氨茶碱0.25ivgttqd解痉治疗。2咳嗽咳痰症状逐渐好转，体温逐渐降至正常，偶有升高，38℃左右，自服对乙酰氨基酚。3在治疗第11天，体温重新升高至38.3℃，气喘加重，精神欠佳。复查血常规：WBC：18.00×109/L，N91.2%.CRP54.36mg/LESR：90mm/h。治疗过程×√是细菌感染吗?是肺炎克雷伯吗？是耐药菌感染？是混合菌感染？是真菌？曲霉？治疗后反思√WBC、CRP未降(GM不查、PCT不准)咳嗽、咳黄痰回顾以往CT片曲霉球？回顾以往CT片肺曲霉菌病过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）曲霉球（Aspergilloma)侵袭性肺曲霉菌病(Acuteinvasivepulmonaryaspergillosis)看看文献是怎么说的曲霉球：肺部曲霉球的患者一般推荐不使用抗真菌药物。指南建议只有在怀疑同时存在半侵袭性疾病可能的患者中使用抗真菌药物。在使用免疫抑制剂的情况下曲霉球可能发展为慢性坏死性（“半侵袭性”）肺病。曲霉球患者合并大量咯血时，推荐急诊支气管动脉栓塞。在一些有大量咯血的肺曲霉球患者，建议必要时行手术切除局部病灶并控制大咯血。•侵袭性曲霉菌病的初始治疗：静脉伏立康唑（首日6mg/kgq12h，随后4mg/kgq12h）直到临床好转，随后口服伏立康唑（200mgq12h）或口服伊曲康唑（400～600mg/d）直到所有临床和影像学表现消失或稳定慢性坏死性肺曲霉菌病：对于轻度至中度慢性坏死性肺曲霉菌病患者，指南建议使用伏立康唑（200mgq12h）或伊曲康唑（400～600mg/d）直到所有临床及影像学表现均消失或稳定。如果临床表现严重，则初始治疗参照侵袭性疾病，选择两性霉素B脂质体或静脉伏立康唑。根据疾病严重程度、病灶相关的局部结构及对抗菌治疗的反应来决定后果是否手术切除。1美罗培南0.5Ivgttq6h用药三天后，患者出现纳差，夜间焦虑，心悸不适等神经系统症状2此期间患者间断发热时，临时口服对乙酰氨基酚或静推激素，体温能够暂时恢复正常3WBC24.03×109/L.N89.1%.CRP50.82mg/L，ESR:90mm/h治疗过程？？？抗感染治疗后的CT片是真菌感染非细菌感染临床常景：是此是彼，非此非彼1伏立康唑200mgivgttq12h2体温未再升高，炎症指标基本正常。体温逐渐降至正常。3口服抗真菌药伏立康唑200mgpobid，予以出院出院后继续服用伏立康唑1月余，随访，体温一直在正常范围。治疗过程•患者的临床效果与病原的判断有直接的关系。•第一阶段有效后，由于患者病程长，肺结构变化严重，很快合并成二重感染，而混合细菌和非耐药菌感染。•第三阶段改用了伏力康唑后，患者体温逐渐恢复正常，临床诊断患者发热的原因为合并真菌感染（曲霉的可能性大）。治疗后再次反思•毛主席教导：我们要允许人犯错误，也要允许人改正错误•约翰-惠勒更...
