结核病鉴别诊断——第四讲VIP免费

第二章临床知识第一节结核病鉴别诊断第四讲本节内容导航胸腔积液病例一病例二病例三病例四病例五MDR-TB病例一病例二防止误诊的对策结核病不典型的临床表现结核病诊断注意事项小结【诊断思路】确定是否有胸腔积液确定胸腔积液的性质：渗出性，漏出性，乳糜性【分析病因】感染、肿瘤、结缔组织病变、其他结核是感染性胸腔积液中的最常见原因胸腔积液胸腔积液【影像学表现】患侧大片状致密阴影，注意有无肋间隙变化，纵隔心影位置变化，胸膜上或肺内其他病变，有无包裹性或叶间积液【B超】检查胸水灵敏，准确性93％【实验室检查】常规、生化、细胞学、细菌学或免疫学检查、CEA、ADA、LDH等检查病例一胸膜炎鉴别病史：陈X，男，10岁，咳嗽胸痛发现左侧胸水PPD：23x25mm，水泡双圈在当地抽胸水并HRE抗结核治疗4个月，胸水吸收，左肺门异影增大，PPD：(++)，继续治疗结核病经皮肺穿病理：结核球2003.4.24病例一2003.7.212003.8.28患者治疗4个月，出现左肺门异影，左下叶斑片影病例一病例一经治疗后胸水吸收，左上肺门旁类园型结节影并逐渐增大，经皮肺穿刺检查：确诊结核胸膜炎鉴别吴XX，男，22岁，咳嗽胸闷8个月，反复多次胸穿，大约数千毫升黄色胸水手术后病理：皮样囊肿病例二胸膜炎鉴别病史：男，53岁，06年6月发现胸水，清亮草黄色，反复检查不能定诊给予抗结核治疗在治疗过程中胸水反复出现，胸廓逐渐塌陷，胸膜增厚，病人一般情况差2006年8月病例三2006年8月胸片：胸水减少，胸膜增厚2006年10月06年8月病例三2006年10月肺CT：胸膜增厚并多发结节病例三2006年11月经皮肺穿刺明确诊断：胸膜间皮瘤病例三病例四胸膜炎鉴别病史：男性，33岁，体检发现左侧胸腔积液，无发热，咳嗽，胸疼症状病例四膈疝注意与膈疝鉴别胸膜炎鉴别病史：吴祥凤，女，51岁，咳嗽胸闷3个月，反复多次抽出血性胸水痰及胸水中结核菌：(-)痰及胸水中癌细胞：(-)痰及胸水中CEA：(-)抗结核治疗1个月胸水未见减少病例五肺CT检查：发现胸水中实质病变经皮肺穿刺明确诊断：肺癌病例五MDR-TB往往发生在经过标准短程方案及复治方案反复治疗而失败的病人这类病人不仅难治，甚至还可能成为不可治愈的病人患者痰或其它标本（如胸液、心包液或脑脊液等）抗酸染色阳性，菌种鉴定，药敏试验证实为患者所感染的结核菌对不同的抗结核药物（HR或以上）耐药并且临床上用该方案治疗失败完成疗程后仍痰菌阳性者确诊金标准：培养＋药敏试验MDR-TB病史：欧哮元，男性，77岁，肺结核病史2年，间断HRE治疗1年多，10个月前咳嗽加重，再次规则服HRE至今已经10个月，一直未检查痰TBB：痰结核菌（2＋）MDR-TB病例一MDR-TB病例一病史：石满，女，26岁，肺结核病史5年，反复咳嗽，曾痰结核菌(＋)5年前服板式药3个月自停，05年10月规则服HRZE共11个月，已停药2个月1个月前咳血入院病例二肺CT检查：右上尖后段空洞病变，左上散在结节影MDR-TB病例二提高综合医院对结核病的发现结核病的发现工作将由中心化(CDC)向非中心化(综合医院及各级医疗机构)发展80%以上的肺结核病人首诊在综合医院90%以上的肺外结核靠综合医院发现与治疗综合医院在肺结核病的发现上发挥极大的作用防止误诊的对策“典型”属前人的经验总结，“不典型”不断丰富着一般规律掌握新的“典型”，可提高结核病的诊断水平以急性感染起病此类在综合医院误诊最多，病人有发热、寒战、咳嗽咳痰，全身中毒症状重、脓性痰，WBC增高结核病不典型的临床表现肺部多为叶/多段浸润灶，易误诊为肺感染血行播散性结核可呈稽留热、昏迷、腹泻、肝脾肿大、WBC减少，易误为伤寒以“迁延性感冒”或“流感”为表现可占有症状的病人的35%，常被延误诊断结核病不典型的临床表现结核病不典型的临床表现老年患者临床表现复杂乏力、厌食、不明原因的发热、消瘦，可无呼吸道症状，PPD可（－），也可能因对抗结核药反应差或不耐受而改诊潼泸报道老年肺结核患者因症状不典型，生前未能确诊达48.5%【细胞免疫缺陷】恶性肿瘤、HIV感染、免疫...