多脏器功能障碍多脏器功能障碍体外支持治疗体外支持治疗首都儿科研究所宋国维首都儿科研究所宋国维主要内容主要内容•体外支持治疗模式及原理•适应症和疗效•应注意的问题问题问题手足口、甲型H1N1危重患儿出现多脏器功能障碍（MODS）如何治疗?呼衰呼衰•O2•雾化吸入•机械通气常频高频•肺表面活性物质•NO仍不见效怎么办?需求需求•探索新疗法，提高疗效•改变治疗模式体内治疗体外治疗体外支持治疗体外支持治疗人体血处理血有害物质有益物质体外支持治疗模式及原理体外支持治疗模式及原理•体外膜肺(ECMO)•连续性肾脏替代治疗（CRRT）•分子吸附再循环系统（MARS)•血液灌流（HP）•血浆置换(PE)体外膜肺（体外膜肺（ECMOECMO））人体血膜氧合器血PCO2O2CRRTCRRT常用模式常用模式•连续性静-脉静脉血液滤过(CVVH）•连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)•连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)CVVHCVVHDCVVHDFCRRTCRRT原理原理•CVVHD弥散•CVVH对流•CVVHDF弥散对流CVVHDCVVHD与与CVVHCVVH清除性能清除性能•CVVHD小分子（<500D）•CVVH中、大分子（<50000D）吸附作用分子吸附再循环系统（分子吸附再循环系统（MARS)MARS)MARSMARS原理原理•基于双面嵌入白蛋白的特殊膜对血液进行透析•膜上的白蛋白的游离位点通过与血浆白蛋白竞争结合亲脂性毒素将白蛋白结合毒素吸附摄取到膜的另一侧，然后依浓度梯度与白蛋自透析液中的白蛋白重新配位结合，同时将毒素转运•白蛋白透析液净化后可循环利用•血液中分子量小于50000D的中、小分子能够跨膜弥散血液灌流（血液灌流（HPHP））•引血同CRRT•处理血液滤过器灌流器•特点血液直接与吸附剂接触吸附剂性能有决定意义无透析液血浆置换血浆置换(PE)(PE)血浆置换血浆置换(PE)(PE)•交换疗法与去除疗法•血液成分分离离心法滤过法<100万KD适应症和疗效适应症和疗效•呼吸心跳骤停•呼吸衰竭•心力衰竭•休克•急性呼吸窘迫综合征•肝功能衰竭•少尿/无尿•弥漫性血管内凝血•其他ECMOECMO治疗呼吸心跳骤停治疗呼吸心跳骤停•指征心肺复苏15分钟效果不满意•现况26000例ECMO700例ECPR（2.6%）存活38%•国内1例患儿ECPR成功1992-2005ECPR1992-2005ECPR心脏病患儿心脏病患儿ECPRECPR比例大比例大ECMOECMO治疗呼吸衰竭治疗呼吸衰竭•新生儿呼吸衰竭•儿童呼吸衰竭新生儿呼衰新生儿呼衰ECMOECMO指征指征•AaDo2:>605to620mmHgfor4to12h•OI:>35to60for0.5to6.0h•Pao2:<35to<60mmHgfor2to12h•酸中毒、休克:pH<7.25for2hor低血压•急性恶化:Pao2<30to40mmHgECMOECMO治疗新生儿呼吸衰竭治疗新生儿呼吸衰竭（（2177821778例）例）•─────────────────────────诊断病例数存活例数存活率(%)─────────────────────────先天性膈疝5270272452胎粪吸入综合征7152670594持续肺动脉高压3452268178呼吸窘迫综合征1437120984脓毒症2506188475肺炎29317259气漏1118274其他155999464──────────────────────────────儿童呼衰儿童呼衰ECMOECMO指征指征•紧急情况吸入氧浓度(FiO2)=100%，呼吸末正压(PEEP)>5cmH2O，PaO2<50mmHg持续2小时以上•非紧急情况FiO2=60%,PEEP>5cmH2O,PaO2<50mmHg持续12小时以上FiO2=100%,PEEP>5cmH2O，肺内分流量>30%ECMOECMO治疗儿童呼吸衰竭治疗儿童呼吸衰竭36413641例例诊断病例数活例数存活率（%）病毒性肺炎85954764细菌性肺炎40222756卡氏肺囊虫肺炎261350吸入性肺炎18312166ARDS42623154急性呼吸衰竭67933049其他106655652ECMOECMO治疗甲型治疗甲型H1N1H1N1流感流感•患者5例成人呼衰•ECMO治疗时间48-330hr•ECMO方式V-V（颈静脉-股静脉）血流量2.4-4.0L/min•结果4例存活1例自动出院ECMOECMO治疗心力衰竭治疗心力衰竭•心输出量减少血压下降，新生儿收缩压<45mmHg,婴儿<55mmHg,儿童<65mmHg心脏指数<2l/m2/min，混合静脉血氧饱合度<50%，持续2小时以上•尿量<0.5ml/kg/h•给予碱性药物治疗，仍有代谢性酸中毒ECMOECMO治疗心衰治疗心衰58625862例例诊断病例数存活例数存活率（%）先心病4106157638心跳骤停1413928心源性休克1416043心肌病40620951...
