上消化道出血的诊治思维VIP免费

1一、概念屈氏韧带以上消化道的出血2二、病因消化性溃疡食管、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变门脉高压性胃病消化道肿瘤胆道出血Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征)Dieulafoy病(杜氏病)Budd-Chiari综合征残窦综合征异位胰腺Zollinger-Ellison综合征3常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡4常见的上消化道出血病因（2）食管、胃底静脉曲张5常见的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病变6常见的上消化道出血病因（4）胃癌7少见的上消化道出血病因（1）十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血8少见的上消化道出血病因（2）•肝动脉胆管瘘肝动脉胆管瘘患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术,术中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。9少见的上消化道出血病因（3）十二指肠降部平滑肌肉瘤，溃烂伴出血10少见的上消化道出血病因（4）胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血11少见的上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反复上消化道出血12少见的上消化道出血病因（6）胃窦部异位胰腺并间断出血13少见的上消化道出血病因（7）食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血14少见的上消化道出血病因（8）十二指肠降始部异位胰腺15少见的上消化道出血病因（9）十二指肠水平段低分化腺癌并出血16少见的上消化道出血病因（10）胃底平滑肌瘤溃烂出血17诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?18上消化道出血的确立呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,血和粪便的检查早期识别:直肠指诊排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物或药物（单抗）19出血量的估计•粪便隐血试验阳性每日消化道出血＞5~10ml•黑粪50~100ml•呕血250~500ml•出现全身症状400~500ml•周围循环衰竭＞1000ml最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率20出血是否停止继续出血或再出血的表现:•反复呕血或黑粪•周围循环衰竭经治疗后无改善或波动•肠鸣音亢进•Hb\RBC继续下降,Ret持续升高•补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大21出血的病因病史实验室检查胃镜:首选急诊胃镜检查(24~48hr)X线钡餐其他:选择性动脉造影22三、临床表现呕血与黑粪急性失血所致的表现发热氮质血症血象变化原发病表现23呕血24黑粪25胃管内引流出血性液体26休克及昏迷胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血,合并休克、金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。27四、诊断与鉴别诊断（一）大量出血的早期识别头晕、心慌、出冷汗呕血与黑粪无呕血、黑粪时的其它表现与咯血、深色大便的鉴别28四、诊断与鉴别诊断（二）出血量的估计便潜血阳性呕吐物和黑便的性状与量急性循环衰竭的表现血红蛋白测定29四、诊断与鉴别诊断（三）出血是否停止的判断有无再呕血大便的色、量及次数血压、脉搏、肠呜音及尿量情况尿素氮测定胃管监测30四、诊断与鉴别诊断（四）出血的病因诊断1.病史、症状、体征2.实验室检查：胃液分析、胃泌素测定3.上消化道内镜检查4.Ｘ线钡餐检查5.选择性动脉造影6.锝99mTc腹部扫描7.超声内镜检查8.Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ检查31五、治疗（一）一般急救治疗休息镇静吸氧严密观察生命体征32五、治疗（二）积极补充血容量33五、治疗（三）止血措施口服止血药•云南白药、凝血酶下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留静脉止血药物•止血敏、止血芳酸、维生素Ｋ1制酸剂的使用•洛赛克、西米替丁、雷尼替丁血管加压素的使用•垂体后叶素34止血药物35止血药物36抑酸药保持胃内pH＞6是止血关键•胃内pH值对凝血有影响•止血需要最佳的胃内pH•止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂37对制酸剂的要求快速升高pH＞6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率38胃内pH对凝血机制的影响理论基础止血过程为高度pH敏感性反应H+胃蛋白...