树立脓毒症在儿童重症感染中的中心地位(同济医院刘铜林教授)VIP免费

树立脓毒症在儿童重症感染中的中心地位华中科技大学同济医学院附属同济医院儿童重症医学科（PICU）2016.11.18刘铜林脓毒症的三个认知层次脓毒症的三个认知层次第一层次：脓毒症的基本概念，基础问题！1第二层次：脓毒症的诊治方法，技术问题！略2第三层次：脓毒症的指导意义，地位问题！3脓毒症的定义与相关概念1.发热（Fever）2.感染（Infection）3.全身炎症反应综合征（SIRS）4.脓毒症（Sepsis）5.败血症（Septicemia）在临床工作中，如何正确认识和处理他们之间的脉络关系？发热（Fever）1.发热：太常见！2.发热：太疑难！3.发热：有风险！感染（Infection）1.感染的定义：微生物侵入体内定植、繁殖并产生炎性病灶。2.感染的病原包括：细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、或其他病原微生物。3.感染的部位包括：局部感染、血流感染、全身性感染。4.感染的证据：存在任何病原体引起的已证实或可疑的感染；或存在与感染高度相关的临床综合征，不一定能找到病原或病灶。全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）是指不同的致病因子或严重损伤（包括感染性损伤和非感染性损伤）激活了机体的细胞和体液免疫反应，导致了体内过度的或失控的全身性炎症反应，而出现的一组临床综合征。失控的SIRS（无论是感染性损伤和非感染性损伤所致SIRS）进一步可发展为多器官功能不全综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），或序贯性器官功能衰竭（sequentialorganfailure，SOF），最终可导致死亡。SIRS的定义SIRS的定义机体对各种损伤（包括感染性损伤和非感染性损伤）所产生的全身性炎症反应，即为SIRS。感染性SIRS:由各种病原微生物感染（无论病原、无论部位）引起的SIRS，即称之为脓毒症（Sepsis），它不是独立的疾病概念，而是一个临床综合征。SIRS非感染性SIRS:由非感染性因素所致的SIRS，如窒息、中毒、创伤、烧伤、急性溶血、横纹肌溶解、休克、重症胰腺炎、严重药物过敏、免疫风湿疾病、恶性肿瘤等SIRS的病因分类SIRS的病因分类儿童SIRS的诊断标准（2005年）符合以下4项中至少2项，其中1项必为体温异常或白细胞计数异常：2.心率加快或减慢3.呼吸加快4.白细胞升高或降低肛温>38.5℃，或肛温<36℃（2012年版改为<35℃)。平均心率>同年龄组正常值2SD（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5～4h；或同年龄组正常值2SD，或因急性病程需进行机械通气（无神经肌肉疾病，也与全身麻醉无关）。白细胞计数升高（>12×109/L），或者降低（<4×109/L）(非继发于化疗的白细胞减少），或者未成熟中性粒细胞>l0％。成人脓毒症定义的更新一、Sepsis1.0版于1992年发表。Sepsis1.0定义为：机体对感染（可疑或证实）所产生的全身性炎症反应综合征（SIRS）。诊断标准为：Sepsis1.0=感染+SIRS≥2条。二、Sepsis2.0版于2001年发表。是在Sepsis1.0的基础上，再加上21条诊断指标者。可惜的是，Sepsis2.0过于复杂，故临床上很少应用。成人脓毒症定义的更新三、Sepsis3.0版在2016年2月召开的美国危重病医学会第45届危重病年会上，SEPSIS国际工作小组公布了最新的脓毒症和脓毒性休克定义的第三版国际共识，并于2016年2月发表在JAMA杂志上。1.Sepsis3.0定义为：宿主对感染（可疑或证实）的失控反应所导致的威及生命的器官功能障碍（organdysfunction，OD）。而对于符合2条及以上SIRS标准，但未出现OD的感染者将不再被诊断为sepsis。因此，Sepsis3.0是介于过去脓毒症与严重脓毒症之间的定义。2.序贯性器官衰竭评分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）（见下表）是确定机体有无OD更准确的标准，当SOFA急性增加≥2分时，确认患者出现OD。3.Sepsis3.0=感染+OD=感染+SOFA急性增加≥2分，诊断标准主要是器官功能障碍这一综合结果而不是既往炎症反应这一病理生理过程。4.SepticShock最新定义，是指在sepsis的基础上，经充分液体复苏后，仍持续低血压（需要升压药物以维持平均动脉压≥65mmHg），且...