感染性疾病感染性疾病--抗生素抗生素--临床实践临床实践--------------病例分享病例分享阿克苏地区第二人民医院阿克苏地区第二人民医院胡翠芬胡翠芬抗生素在各领域内应用抗生素在各领域内应用：除医学外涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗生素，有些是治疗但绝大部分是预防。如防止细菌、病毒、和昆虫的繁殖，影响动植物的生长，直接影响经济的收获。少量有限的应用是有益的，但大量广泛的用带来的后果不堪设想。如BMJ报道鲑鱼池塘内一英亩放50-60kg，可造成长期危害。另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回。此外在人体内进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入畅内释放抗生素使肠腔内的细菌，不断因抗生素的刺激产生耐药性，导致临床用药无效。目前抗生素应用状况：目前抗生素应用状况：应用范围应用类型有疑问的应用人类用（50%）医院20%20%-50%不需要社区80%农业用（50%）治疗性20%40%-80%高度怀疑预防或促生长80%（BMJ1998;317:609）抗生素滥用的后果：抗生素滥用的后果：1、耐药性---耐药基因的传播(如喹诺酮类)2、实验失败==用市售鸡蛋不能获培养结果3、经济损失---大量产品退回消毁4、归罪于医师病人化了高昂医疗费用未能挽救生命，表现在G(-)、G(+)、结核杆菌耐药5、真菌感染迅速增加临床诊治难度大6、影响机体免疫功能细菌耐药机制：1、降低细菌胞膜的通透性或改变porin通道2、产酶使抗生素灭活--产内酰胺酶、AG灭活酶等3、改变抗生素的靶位--PBP、DNA旋转酶、RNA多聚酶4、使抗生素泵出增加--细胞膜上的改变抗生素应用的基本原则抗生素应用的基本原则::首先要明确病原菌首先要明确病原菌从临床通过问病史从临床通过问病史,,查体和必要的化验查体和必要的化验推测属于哪个系统那种病推测属于哪个系统那种病分析是何种菌分析是何种菌再开始用药再开始用药如果临床怀疑是病毒性疾病如果临床怀疑是病毒性疾病,,可以观察可以观察暂不用抗生素暂不用抗生素我们教给大家的概念是我们教给大家的概念是,,只有将基本功只有将基本功做好做好,,才能有效的分析病例才能有效的分析病例,,否则是纸上谈兵否则是纸上谈兵..一、首先要重视病史的采集、全面的查体一、首先要重视病史的采集、全面的查体举例举例:1:1：：一位一位5050多岁女性因发热腰痛多岁女性因发热腰痛3-43-4个月个月住院住院,,查房时主任问病人查房时主任问病人,,疼痛的情况疼痛的情况,,病病人诉说坐人诉说坐、卧、站任何姿势均痛、卧、站任何姿势均痛..乃令其坐起乃令其坐起,,轻叩脊椎轻叩脊椎,,至至L2L2患者极痛患者极痛,,立即做腰椎立即做腰椎MRIMRI发现骨质破坏诊断腰椎结核。发现骨质破坏诊断腰椎结核。例例22：：男性德语教师因寒战发热男性德语教师因寒战发热55天于天于2002-3-152002-3-15住住院院,,查体查体::心脏有房颤心脏有房颤,,腹部腹部,,肝脾不大肝脾不大..诊断病诊断病毒性心肌炎毒性心肌炎,,住院第二天全身出现充血性皮疹住院第二天全身出现充血性皮疹,,皮皮科会诊考虑玫瑰疹科会诊考虑玫瑰疹,,急查肥达急查肥达++外斐反应外斐反应..结果外结果外斐斐1:160.1:160.追问病史追问病史,,患者于春节期间去哈尔滨患者于春节期间去哈尔滨,,住住院医师认为其坐飞机由北京直飞哈尔滨院医师认为其坐飞机由北京直飞哈尔滨,,仔细询问仔细询问患者是北京飞大连患者是北京飞大连,,但由大连去哈尔滨是坐火车的但由大连去哈尔滨是坐火车的硬坐硬坐,,回京也是坐的火车回京也是坐的火车,,当时火车拥挤当时火车拥挤,,在起头在起头上方很多棉被行李上方很多棉被行李..因为正值春节大量民工回家过因为正值春节大量民工回家过年年,,棉被内可能存在虱子棉被内可能存在虱子,,可能叮咬患者可能叮咬患者,,致其感致其感染斑疹伤寒染斑疹伤寒..乃改用多西环素乃改用多西环素,,患者很快退热恢复患者很快退热恢复..外斐反应最高达外斐反应最高达1:40960.1:40960.房颤是合并心机炎房颤是合并心机炎..例例33：：女性女性4040多岁多岁,,因高热因高热22周伴贫血黄疸周伴贫血黄疸住在某院住在某院,,转来门诊转来门诊,,诊断不明诊断不明..追问病史追问病史,,患者与其同事患者与其同事(4(4位男性位男性)2)2周前由国外回京周前由国外回京,...
