护理查房——慢性结石性胆囊炎护理查房——慢性结石性胆囊炎一病区：黄丽云2016年02月29日个案护理查房个案护理查房日期：2016-02-29地点：医生办公室主持人：孙卫红护士长责任护士：黄丽云查房主题和查房目的查房主题和查房目的慢性结石性胆囊炎是我们病区收治的病种之一。今天，我们利用中午时间，组织一次个案查房，查房主题是：慢性结石性胆囊炎术前与术后的护理；希望通过此次学习，使大家能够熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，体格检查的方法，护理计划的书写，熟悉慢性结石性胆囊炎相关知识，更好为病人提供优质服务。下面汇报下病人情况及制定的护理计划：病史介绍护理诊断相关知识健康教育病史介绍病史介绍姓名：李世芬性别：女年龄：53岁住址：如皋婚姻：已婚住院号:160455民族：汉族供史者：本人可靠出身地：江苏如皋入院日期：2016-02-21一般情况1患者3年前在无明显诱因下自感右上腹胀痛不适，伴腰背部放射痛，症状较轻，可自行缓解，未予重视。但症状反复发作，较重视需在当地诊所治疗后方可缓解。曾在外院行B超检查提示：“胆囊炎胆囊结石”。近半年来症状发作较频繁，且较前明显加重。近两个月前症状复出现，在我院门诊抗炎治疗后缓解。今患者要求手术治疗，就诊于我科。拟"慢性结石性胆囊炎"收住。近来患者无反酸嗳气，无畏寒高热，饮食正常，二便通畅，睡眠正常。现病史21、神志清楚，精神佳。2、皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。3、胸廓对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音。心率80次/分，律齐。4、全腹无压痛，无反跳痛，未及包块。5、莫菲氏症阴性，肝区叩击痛阴性，肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。体格检查3腹部彩超：胆囊壁毛糙，内见多枚强回声区，后方伴声影，其中一枚直径23*10CM,胆总管内径5CM，胰脾双肾未及异常。辅助检查4•02-2110:00神清清楚，精神佳，步入病房，查体合作。遵医嘱给予抗炎、营养、补液等对症支持处理。指导完成相医嘱给予抗炎、营养、补液等对症支持处理。指导完成相关检查，积极完善术前准备，择期手术。关检查，积极完善术前准备，择期手术。•02-23于14:00在全麻下行“经腹腔镜胆囊切除术”。16:30返回病房，观切口敷料干燥无渗出，术后遵医嘱给予禁医嘱给予禁食，吸氧，心电监护补液、抗炎、营养等对症支持处理。食，吸氧，心电监护补液、抗炎、营养等对症支持处理。•0022-25-25遵医嘱予停禁食改半流质。医嘱予停禁食改半流质。•0022-29-29患者无腹痛，无畏寒发热黄疸，无咳嗽咳痰，饮食患者无腹痛，无畏寒发热黄疸，无咳嗽咳痰，饮食可，二便正常，肠鸣音正常。切口无红肿渗出，复查血常规可，二便正常，肠鸣音正常。切口无红肿渗出，复查血常规正常。患者要求出院，经请示上级医师，考虑患者恢复顺利，正常。患者要求出院，经请示上级医师，考虑患者恢复顺利，现无特殊治疗，给予出院。现无特殊治疗，给予出院。病情动态5•术前的护理诊断与措施一一..焦虑、恐惧【相关因素】与环境陌生，担心手术及手术康复有关；【护理目标】患者适应环境，情绪稳定，积极配合各项术前治疗；【护理措施】1）热情接待病人，认真做好入院宣教，介绍床位医生和护士，消除陌生环境带来的不适；2）向患者讲解疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识，使患者对手术及病情有所了解；3）举例手术成功的病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心；4）寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。二二..知识缺乏【相关因素】缺乏疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识；【护理目标】患者对疾病及手术相关知识有所了解；【护理措施】1）向病人及家属宣教疾病相关知识。2）告知病人手术必要性及手术相关知识。3）做好饮食指导及术区的皮肤护理。•术后的护理诊断与措施三三..疼痛【相关因素】与术前与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻胆囊强烈收缩有关术后与切口有关；【护理目标】患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻；【护理措施】1）协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸；2）控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药；3）观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果；4）适...
