急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(2005-AZ)VIP免费

急性非静脉曲张性上消化道出血AcuteNonvaricealUpperGastrointestinalBleedingANVUGB概念指屈氏韧带以上消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血病因学全身性疾病和其他感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管全身性疾病和其他感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管上消化道疾病消化性溃疡、应激性溃疡炎症、肿瘤Mallory-Weiss综合症急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠食管裂孔疝血管畸形理化损伤上消化道疾病消化性溃疡、应激性溃疡炎症、肿瘤Mallory-Weiss综合症急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠食管裂孔疝血管畸形理化损伤胆胰疾病壶腹部肿瘤胆道结石、蛔虫、肿瘤胰腺疾病胆胰疾病壶腹部肿瘤胆道结石、蛔虫、肿瘤胰腺疾病NVUGIBNVUGIB•ANVUGB规范化诊治普遍受到重视各国的诊治指南、建议、共识相继问世2002.BritishSocietyofGastroenterologyEndoscopyCommittee:NonvaricealUpperGastrointestinalHemorrhage:Guidelines.Gut.2002.2002.由中国消化、普外、消化内镜专家审定：应激性溃疡防治建议（草案）中华医学杂志：2002..2004.由中国消化、普外、消化内镜专家审定：急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）中华内科杂志：2005.1.•临床诊治中几个关键问题1病因学变迁2正确评估出血严重程度，实行个体化分级治疗3早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法4抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键5应激性溃疡的防治李兆申，中华内科杂志：2005.1.1.近年上消化道出血的流行病学研究进展近10年上消化道出血发生率变化及PU所占比例盛显仓等:温州医学院学报,2003,01234567889～9293～9697～00出血发生率％01020304050PU所占比率%97～0089～92P<0.01N=2189例急性上消化道出血病因（80%的病人明确病因）诊断百分比（%）消化性溃疡35～50胃十二指肠糜烂8～15食管炎5～15静脉曲张5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道恶性疾病1血管畸形5罕见病因5PalmarKR.GuidelineGut200260100不同地区酸相关疾病致出血所占比例4040373741.241.2525236.36.6650504545505060604040荷兰巴西地中海希腊法国芬兰美国英国加拿大美国0208040（%）HernandezDS,etal.ArchInternMed.2000非静脉曲张上消化道出血病因变迁•酸相关性疾病占主要因素•PU仍高达50%左右•尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高•NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视！！NSAIDs对胃肠道损伤•服用NSAIDs患者–50％常见胃粘膜糜烂–胃溃疡：10～30％–20～30％溃疡出血•小剂量阿斯匹林：PU发生率29%LaineL.GastrointestEndoscClinNAm1996KurataJH,etal.JFanPract1997胃镜发现例数（%）正常27（31.0%）胃炎14（16.1%）溃疡46（52.9%）单纯食管溃疡8（17.4%）食管、胃溃疡4（8.70%）单纯胃溃疡13（28.3%）胃、十二指肠溃疡单纯十二指肠溃疡6（13.0%）15（32.6%）Lin等，中华医学杂志（台湾），200287例SAP病人48h内镜检查结果SAP并发su的临床情况2.正确评估出血严重程度实行个体化分级治疗上消化道出血病情严重程度的分级分级年龄伴发病失血量(ml)血压(mmHg)脉搏(次/分)血红蛋白(g/L)症状轻度＜60无＜500基本正常正常无变化头昏中度＜60无500~1000下降＞10070～100晕厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊李兆申，中国指南，中华内科2005病情评估•再出血率相关因素–年龄超过65岁–总体健康状况差–伴发重要器官疾患–休克–呕血或黑便–血红蛋白浓度降低–需要输血–便血或胃管抽取物为新鲜血•病死率相关因素–年龄超过60岁–总体健康状况差–伴发重要器官疾患–休克–持续或反复呕血、便血或胃管抽取物为新鲜血–BUN、Scr、ALT升高出血严重程度的评估按Rocket危险因素评估•年龄增加－死亡率与年龄密切相关＜40岁罕见死亡＞90岁死亡危险增加30%•伴发病－死亡率与伴随全身疾病密...