急危重症的——认识与思考ICU宋秋鸣简答1.急危重病临床的首要问题是什么？2.原因不明的呼吸困难应想到哪些病可能？3.出血点（<2mm）,紫癜（2-5mm），瘀斑（>5mm）表示的临床意义有什么不同？4.3R原则包括哪三点？急救医学是具有挑战性的临床专业急救过程中的“危机意识”急症病人是最危险的病人发病突然症状严重变化迅速使得急症病人成为所有病人中最危险的病人！急症的突发性,使病人常常在毫无准备的情况下,在意想不到的时间和地点发病。这就使患者难以自解、自救、呼救和来院就医。急症的严重性,使病人在发病之初就遭受巨大痛苦或严重伤害,甚至遭到致命伤害。而且急症之中有相当一部分是患者原有的慢性病的恶化或并发症,这些人平时的健康状况就很不好,所以一旦发生急症,他们的危险性也就更大。急症的迅速变化性,则使病人可能在短时间承受巨大的机体损害，甚至死亡。急症病人的处置是最困难诊断失败处理失败诊断失败误诊漏诊迟诊失诊处理失败处理错误处理失当处理决断太迟人的原因处理延迟处理实施太迟物的原因没有正确的政治思想就等于没有灵魂。思想和路线的正确与否是决定一切的。——毛泽东危重病症的“认识与思考”认识：体温血压呼吸脉搏意识A危重将病人分为B重C普通：潜在危险性危重病症：窒息、休克、昏迷、心跳骤停、紫绀；危重或重症：脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气短、咯血、喉鸣音；危重、重症或轻症：发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便血、阴道出血、红斑、中毒。在本组症状中，鉴别致命的与轻症是关键的问题。病情危重的评估--“ABCDE”法•气道（Airway）•呼吸（Breathing）•循环（Circulation）•神经损伤程度（Disability）•全身检查（Exposure）氧是生命之源自然呼吸气道压力呼气期吸气期0肺泡的肺泡的通气通气//血流血流比比((VV//QQ))RRRR：：HR=1HR=1：：55气道评估(Airwayassessment)•颜色•意识状态•胸廓运动•辅助呼吸肌运动•气道梗阻•伴呼吸困难的胸部损伤•颈椎损伤气道梗阻的体征打鼾喘鸣吸气性呼吸困难谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动胸廓反常呼吸发绀呼吸评估(Breathingassessment)•气流运动•呼吸频率循环评估（Circulationassessment）血压心率毛细血管再充盈末梢温度末梢颜色尿量袖套肱动脉SBPDBP低血压时，袖套式测量血压已没有准确性快速而有效的判断血压颞浅动脉下颌面动脉颈动脉肱动脉股动脉腘动脉踝动脉足背动脉桡动脉-桡动脉SBP>80mmHg-股动脉SBP>70mmHg-颈总动脉SBP>60mmHgDO2=血氧含量心输出量•血氧含量与[Hb]、SaO2成正比•复苏的A、B两步主要针对SaO2•复苏的C步针对心输出量和Hb量失血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1500~2000ml胫骨闭合性骨折500ml手掌大小伤口500ml失血量的估计创伤后的失血量常难以估计，尤其在钝挫伤患者容易低估失血量。隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏2000ml腹腔至少可隐藏2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml特别需要注意的是：婴幼儿的头皮血肿时间（小时）2468102029Hb15g%Hb的真实水平Hb/HCT并不能及时准确的反应失血量快速有效的判断HbHb：9–12g%Hb：6–9g%Hb：5g%神经功能障碍Disability•瞳孔•意识清醒程度(AVPU)–A(awake):清醒–V(verbalresponse):有言语应答–P(painfulresponse):疼痛刺激有反应–U(unresponsive):无反应全身检查Exposure•去掉全身衣服，彻底检查•防止低体温低温性损伤危重病人的“致命三联症”：低体温酸中毒凝血障碍进一步的检查•在初步检查之后进行•ABC稳定时方可进行•全身从头到脚彻底检查•如病情恶化，立即重新评估ABCDE情况症状上识别常见的危重指征意识障碍及精神症状意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染。如出现症状性精神症状，亦应想到病情严重。此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。所以凡躯体...
