宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程VIP免费

临床心电学杂志2009年12月第18卷第6期宽QRS波心动过速快而准确的鉴别诊断有着重要意义，30年来鉴别诊断的标准及流程不断推新，但应用了所有的标准与流程，也仅90%的宽QRS波心动过速能获准确诊断。目前，临床应用的鉴别流程相对复杂，涉及的导联和标准繁多，明显影响着临床应用与推广。因此，推出一种快捷而准确的鉴别流程，使之简捷、易行、省时、易记，十分适合急诊应用，已成为临床的迫切需要。2008年Vereckei在其原有诊断流程的基础上，再次推出aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程，颇受关注与重视。作者单位：北京大学人民医院（100044）宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程郭继鸿【关键词】aVR导联；无人区电轴；房室分离［中图分类号］R540.4+1R541.7［文献标识码］A［文章编号］1005－0272（2009）06－457-13图1宽QRS波心动过速的主要类型·心电学相关概念·457··JClinElectrocardiol，2009，Dec.18．No.6宽QRS波心动过速鉴别诊断概况宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥120ms，心率>100bpm的心动过速。其包括：①起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80%；②室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，而室上性激动包括房性心动过速，窦性心动过速，房室结折返性和顺向型房室折返性心动过速，可因（Ⅰ类或Ⅲ类）药物或电解质紊乱（高血钾）引起QRS波增宽等，约占15%；③预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例的5%。宽QRS波心动过速是心血管病常见的重症和急症，需要紧急做出诊断并给予有效的治疗，是急诊心电图领域重中之重的内容（图1）。宽QRS波心动过速的诊断与其他疾病一样，主要依据病史、体检及实验室检查三方面的资料，全面分析后做出诊断。但三者中，实验室检查的12导联心电图至今仍是宽QRS波心动过速鉴别诊断的基石。心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准：①心律的特征：主要指室速存在房室分离，而室上速几乎不可能有房室分离；②QRS波的图形特征：虽然多种机制都能引起QRS波时限增宽，但室上速伴发的功能性阻滞主要发生在束支或分支，少数发生在分支以下，因此，伴功能性阻滞的宽QRS波的图形总与传导阻滞的部位相对应，使QRS波显示出很强的图形特征，当心电图宽QRS波的图形不具备这些规律和特征时，则认为其起源于心室。房室分离诊断室速的特异性高达100%，但敏感性差，因为仅有50%的室速存在房室分离，而另50%存在着1:1室房逆传（30%）和室房文氏或2:1逆传（20%）。此外，室速存在的房室分离能否在心电图显露，还要看心动过速时室率与房率的快慢和比例，房波与室波的幅度、时限及两者的比例。因此，通过体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为20%~40%，食管心电图能提高检出的阳性率，但需要一定的操作和时间。图2胸前导联QRS波的同向性A.左室后壁起源的室速可引起QRS波的正向同向性；B.左室前壁起源的室速可引起QRS波的负向同向性458··临床心电学杂志2009年12月第18卷第6期图3诊断室速的QRS波图形标准A.左室室速的图形特点；B.右室室速的图形特点。当V1、V2和V6导联心电图有一个阳性表现时则能诊断室速依靠心电图的特征进行鉴别有着多种标准，简单而常用的标准包括无人区电轴和胸前导联QRS波的同向性。无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即Ⅰ和aVF导联QRS波的主波均为负向，使额面电轴位于-90°~±180°之间。正常时，窦性心律的心电轴多为0°~110°，合并左束支阻滞时可引起电轴左偏，但左偏程度常不超过-90°，而合并右束支阻滞时，可引起电轴右偏，但右偏的程度不会在+180°以上。因此，当QRS波额面电轴落入-90°~±180°之间时该激动只能起源于心室而不是室上性激动合并束支阻滞。无人区电轴诊断室速的特异性几乎为100%，但该标准对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在，33%的左室室速不伴有无人区电轴。胸前导联QRS波同向性是指心动过速发生时，12导联心电图V1~V6导联的QRS主波均直立或均为负向。用该标准诊断室速时，负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别（图2）。其他心电图标准主...