护理查房-肝门部胆管CA全体实习同学：肖嫚丽、熊露露、赵春玲、余意、张田园、王杉杉、朱紫义指导老师:程克静护理查房-肝门部胆管CA•姓名：邢水保•性别：男•年龄：62岁•床号：42•住院号：A123213•血型：A型•入院时间：2017年02月22日.10时12分•入院时体格检查：T36.3P74次/分R17次/分BP120/84mmHg•入院原因：患者因发现小便发黄一个星期余而入院•入院诊断：黄疸待查肝门部胆管占位病史回顾•主诉：发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余。•现病史：患者一周前发现皮肤巩膜黄染，伴尿黄大便白陶土色。腹部B超示：肝内胆管扩张，胆总管轻度扩张双肾结晶，门诊拟“黄疸待查”收住我科，病程中，患者无发热、咳嗽，无心慌、胸闷，小便颜色深黄，体重略有减轻。•既往史：患乙肝十余年，口服药物治疗，行阑尾切除术二十余年，行疝气手术2年余。1、患者于2月22日因“发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余”而入院。入院查体：神志清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜及巩膜中度黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音，腹平坦，触软，未见胃肠型及蠕动波，未触及腹部肿块，全腹无压痛，反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肝区无叩痛，肠鸣音不亢。2、入院时间：2017.2.22转科时间：2017.2.23入院科室：胃肠三转入科室：肝胆二入院诊断：黄疸待查转科诊断：黄疸待查、肝门部胆管占位3、患者于3月1日在全麻下行肝门部胆管癌根治术（左半肝切除+胆肠吻合+淋巴结清扫+胆囊切除术）术中无意外出血，出血约800ml，输血800ml，输血浆200ml，未见明显输血副反应，术后有胆肠吻合口，左肝创面分别置腹腔引流管一根，病人术后送去ICU监护治疗（身带腹腔引流管2根，尿管1根及CVC）。4、3月2日生命体征平稳转回病房，腹部敷料干燥无渗出，腹腔引流管在位，肠鸣音不亢。5、3月3日患者诉腹部切口疼痛，疼痛评分5分，遵医嘱予以地佐辛10mg+NS100ml静滴，后缓解，评分2分。3月2日腹腔引流管共引出300ml血性液体，尿深黄色共930ml。6、3月3日19:00患者突然心率加快180-200次/分，急查心电图异位心律-快房颤，请心内科会诊，给予NS10ml+西地兰0.3mg静推，复查心肌酶谱基本正常，后患者心率降至120次/分，同时ICU会诊。77、3月4日又转入ICU，3月6日转回病房。8、拔管记录：3月18日09：30拔除尿管3月20日10：00拔除CVC3月29日08:48拔除右侧腹腔引流管9、输血记录：3月8日输血浆200ml3月10日输血浆200ml3月11日输悬浮红细胞400ml3月13日输血浆200ml3月20日输血浆400ml并可下床活动阳性体征3.73.93.113.133.153.183.203.23白蛋白（g/L25.6↓25.9↓27.0↓32.8↓35.4↓26.7↓26.7↓29.7↓白细胞（*109/L15.0↑14.6↑7.716.3↑18.6↑14.6↑8.95.8总胆红素（μmol/L452.98↑438.73↑498.04↑542.65↑640.95↑581.35↑593.44↑486.91↑血红蛋白（g/L）84↓73↓68↓98↓103↓87↓78↓69↓3.2824.3↓5.8425.50↑73↓VTE评分2.2414:302分----3.215:006分高危跌倒（坠床）护理评估日期2.24（14：30）3.1（20：00）3.2（15：00）3.3（09：00）3.4（09：00）3.5（08：00）3.6（15：00）总分0033223日期3.9（09：00）3.12（09：00）3.15（10：50）3.15（17：00）3.18（10：00）3.21（09：00）3.24（09：00）总分3323333高危压疮护理评估日期3.1（20：00）3.2（14：00）3.2（14：50）3.4（09：00）3.4（09：30）3.6（08：00）3.6（15：00）总分17212119191919日期3.13（09：00）3.15（10：00）3.24（10：00）总分242931ADL护理评估日期2.24（14：30）3.1（20：00）3.13（09：00）3.22（08：00）总分1002045802017.02.28呼吸内科（一）病情:患者胸部CT示:两肺感染性病变；双肺散在纤维灶；双肺肺气肿；左侧胸膜增厚，粘连；所及肝内胆管扩张。会诊意见:痰培养→检查结果2017.03.18多重耐药菌，鲍曼不动杆菌复合菌，菌量3+7~10天后复查胸部CT会诊记录2017.03.0218:38心血管内科患者于术后从ICU转出回我科，现心率140次/分，ECG提示窦性心动过速血常规WBC22.3×109/L，C反应蛋白:17.92mg/L。查体神清，精神一般，双肺呼吸增粗。•会诊意见:建议祛除诱因、感染...
