桂林医学院附院麻醉科陈治军重新认识重新认识福尔利福尔利循环稳镇静强循环稳镇静强全身麻醉的基本要求麻醉干预镇痛内环境稳定肌松意识丧失麻醉状态/深度外在刺激内在刺激肌松药NMBA镇静药Sedation机体潜机体潜能能potentialpotential感觉/意识IASP疼痛pain伤害性刺激stimulate伤害性刺激stimulate抗伤害性处理HR,BP,Glu..PropofolPropofolEtomidateEtomidate镇痛药AnalgesiaFentanylFentanylSevofluraneSevoflurane全身麻醉的临床策略05101520186018901920195019802010水合氯醛环己巴比妥钠硫喷妥钠普尔安羟丁酸钠吗啡芬太尼丙泊酚明醇酮咪唑安定舒芬太尼瑞芬太尼氯胺酮依托咪脂年份氟哌利多地西泮静脉麻醉药的发展王双燕,全凭静脉麻醉临床用药新进展实用药物与临床,2005,8(5):3-6.01020304050607080901001101201301401500123456789InfusionDuration(hours)Context-SensitiveHalf-Time(minutes)PharmacokineticsPharmacokineticsAdaptedfromRevesetal.,1994依托咪酯丙泊酚氯胺酮咪唑安定硫喷妥钠安定静脉麻醉药单次给药后起效/苏醒时间主要优点主要缺点硫喷妥钠30s/5min颅内压降低，肺耗氧量减少价格便宜反复注射体内蓄积诱发喉和支气管痉挛误入动脉导致组织坏死丙泊酚30s/5min诱导迅速连续注射后无体内蓄积清醒完全彻底无镇痛作用咪达唑仑30s/17min顺行性遗忘，无术中记忆无镇痛作用氯胺酮静脉注射60s/20min肌肉注射150s/30min镇痛作用易保留自主呼吸意识与感觉分离现象故称“分离麻醉”恶梦、恐惧呼吸道分泌物多耗氧量和颅内压增加依托咪酯30s/10min呼吸循环抑制作用小无镇痛作用羟基丁酸钠5min/2h无循环呼吸抑制肝肾毒性低下颌松驰无镇痛作用心动过缓呼吸道分泌物增加血钾降低常用静脉麻醉药主要优点的比较作用机制1.增强GABA对于GABAA受体的作用–依托咪酯－异丙酚–巴比妥类药物－苯二氮卓类药物–Γ-氨基丁酸2.激活钾通道–氯胺酮3.抑制NMDA（谷氨酸盐）受体–氯胺酮，大剂量巴比妥类药物BarbituratesBenzodiazepinesGABAGABAAReceptors依托咪酯•作用–镇静催眠–快速诱导（约1min)–作用时间短(3-5mins)–循环呼吸影响轻微•适应症–血流动力学不稳–呼吸功能受损–颅内压增高首次分布半衰期：2.7min二次分布半衰期：29min消除半衰期：4小时左右清除率：18－25ml/kg/min分布容积：2.5－4.5L/kg蛋白结合率：75％依托咪酯的药动学参数依托咪酯的药动学参数单次静注0.3mg/kg依托咪酯----概述现代麻醉学2006p480—498EtomPropMida初始分布半衰期1.2-5.4min1.8-8.3min7--15min再分布半衰期29min30—70min清除半衰期2.9—5.3h4—7h蛋白结合率（%）759896--98依托咪酯-概述四大特点：循环呼吸稳定，安全性好起效快，清除快，易掌控安全剂量范围（LD50/ED50)最宽，更放心效价高，镇静更充分依托咪酯-概述常用镇静镇痛药对呼吸循环的影响常用镇静镇痛药对呼吸循环的影响FundamClinPharmacol1996;10:298-303依托咪酯的心血管作用心肌收缩力外周压力感受器外周血管依托咪酯无影响无影响无影响丙泊酚抑制抑制扩张FundamClinPharmacol1996;10:298-303Anesthesiology1992;76:725-733与丙泊酚相比，依托咪酯对心肌收缩、压力感受器和外周血管均无影响依托咪酯对血压的影响依托咪酯对血压的影响异丙酚和依托咪酯对全麻诱导的对比研究.n=60JCardiothoracVascAnesth.1992Apr;6(2):173-80.6.40%7.60%29.90%42.00%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%正常人群老年患者血压下降百分比（%）福尔利异丙酚依托咪酯对心功能损害病人麻醉诱导时依托咪酯对心功能损害病人麻醉诱导时血流动力学的影响血流动力学的影响冠心病n=45，风心病n-3，先心n=2，并存高血压n=39糖尿病n=15，脑梗塞n=3P>0.05020406080100120HR(bpm)MAP(kPa)CO(kPa)用药前用药后依托咪酯对老年患者心脏功能的影响依托咪酯对老年患者心脏功能的影响常用静脉麻醉药对老年病人血流动力学影响的比较P<0.05n=48临床麻醉学杂志2003；19（4）：200-2031.522.533.54基础值给药后1'给药后3'给药后5'给药后10'CI硫贲妥钠异丙酚依托咪酯依托咪酯对休克患者心功能的影响依托咪酯对休克患者心功能的影响05101520...
