从医院感染暴发从医院感染暴发看医院感染防控工作看医院感染防控工作去年九月，西安XX医院严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡。卫生部接到短信举报后组织调查、给予通报批评、召开全国电视电话会议。通报后：通报后：——某妇幼保健院陆续发生新生儿疑似感染肺炎克雷柏杆菌事件，其中死亡的1名患儿与治愈出院的1名患儿均检出肺炎克雷柏杆菌，5名在院新生儿有疑似感染症状。——10月9日-18日，吉林XX医院ICU综合病房6名患者陆续发生鲍曼氏不动杆菌感染，10月23日、25日又先后报告2名感染患者。共8名患者感染鲍曼氏不动杆菌。一、我国历史上若干医院感染暴发事件一、我国历史上若干医院感染暴发事件————19911991年年1111月，某医院发生月，某医院发生新生儿新生儿鼠伤寒鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，沙门氏菌暴发流行，5555人发病，人发病，2323名死亡；名死亡；————19921992年年99月，某医院发生志贺氏痢疾杆月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，菌暴发，2626人感染，人感染，1010名死亡；名死亡；————19931993年年33月，某市医院月，某市医院1414名名新生儿新生儿柯柯萨奇萨奇BB型病毒感染，型病毒感染，1010名死亡；名死亡；————19931993年，某市妇儿医院年，某市妇儿医院4444名名新生新生儿儿柯萨奇柯萨奇BB型病毒感染，型病毒感染，1515名死亡；名死亡；————19981998年，某市妇儿医院发生年，某市妇儿医院发生166166名名产妇产妇手术切口的结核分支杆菌感染。手术切口的结核分支杆菌感染。————20012001年，某医院年，某医院儿科儿科心脏手术后心脏手术后1818例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。————20052005年，某妇幼保健院发生年，某妇幼保健院发生2020多多名名新生儿新生儿沙门氏菌感染。沙门氏菌感染。上海医院感染暴发流行举例上海医院感染暴发流行举例•2000年上海某医院健康体检后阴道念珠菌感染暴发•2001年上海某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血液感染•上海某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发•呼吸机相关肺炎•…………20052005年，某医院年，某医院1010例接受白内障手术治疗的例接受白内障手术治疗的病人发生绿脓杆菌感染，其中病人发生绿脓杆菌感染，其中99名患者的单眼眼名患者的单眼眼球被摘除。球被摘除。————手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。本要求。手术器械手术器械关于暴发事件分析关于暴发事件分析（一）引起感染的病原菌——鼠伤寒沙门氏菌——柯萨奇病毒——结核分支杆菌——绿脓杆菌——克雷伯菌——鲍蔓不动杆菌（二）感染科室：新生儿室（NICU）重症监护室手术室（三）感染途径：接触传播为主传播方式:——共同来源——带菌者传播——交叉感染二、国外有关医院感染暴发的资料二、国外有关医院感染暴发的资料——自70年代中期至1996年，国外文献至少有25起分支杆菌医院感染暴发事件，病例数600以上，每起3～298例不等。绝大多数为手术或其他诊疗操作后的创口感染，但也有透析后的败血症（14例）、肿瘤患者静脉导管相关性败血症（4例，其中2例伴复合菌败血菌）、心脏人工瓣膜心内膜炎（4例）和播散性NTM病（7例）等严重感染。所涉及的手术和操作主要为心脏手术（人工瓣膜置换术、冠状动脉旁路术等）、隆乳及面部美容术、眼耳鼻喉科操作、血液及腹膜透析、留置静脉导管、肌肉和皮下注射、肌电图电极置入等。暴发事件报道以美国最多，这与其监测及研究工作比较系统和深入有关，并不一定说明实际发生率高。亚洲菲律宾曾有一起白内障术后巩膜切口的偶然分支杆菌感染（3例）。暴发事件患者数最多一起发生在南美哥伦比亚，在波哥大接受所谓“生物能学”（bio-energetic）治疗、皮下或肌肉注射利多卡因的667例患者中，被随访到的298例发生皮肤龟分支杆菌感染。医院感染暴发是难免的关键是：——早防范——早发现——早控制三、从医院感染暴发看监测、预防和控制三、从医院感染暴发看监测、预防和控制监测：是防控医院...
