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24/12/261院内获得性肺炎的抗生素治疗策略北京协和医院呼吸科曹彬24/12/262医院获得性肺炎（HAP)的定义•住院后48小时发生的肺炎–发热–白细胞升高–脓性分泌物–胸片新出现的浸润影•发病率：5-10/1000次住院–气管插管病人：比例增加20倍•病死率：高达70%–1/3－1/2由感染直接造成–病死率更高：合并菌血症，绿脓或不动杆菌感染24/12/26324/12/264HAP的感染途径和危险因素•感染途径：–口咽部定植菌的微量吸入–气管插管气囊上方污染分泌物的积聚（VAP)•危险因素：–病人本身基础疾病•各种急慢性疾病、昏迷、营养不良、长期住院–感染控制措施不当•不洗手、呼吸治疗仪器消毒不严–各种干预措施•镇静药物、激素和免疫抑制剂、气管插管、复杂大手术、抗生素滥用、胃管肠内营养24/12/265HAP的诊断步骤•第一步：是不是HAP？–50例气管插管患者：发热、肺部浸润影，怀疑HAP•19例（38%)确诊为HAP•18例（36%)其他部位的感染•8例（16%)没有感染，其他原因引起的发热。Chest1994,106:221–类似HAP的其他临床问题•心衰、肺不张、肺血栓栓塞、药物反应、肺泡出血、ARDS–诊断方法：•详细的病史询问和体格检查•胸片（正、侧位）、血气和生化检查•血培养、胸水的常规检查和培养24/12/266CPIS(Clinicalpneumoniainfectionscore)评分CPIS评分012气道分泌物少多多＋脓性胸片无浸润弥漫性浸润局灶性浸润体温（oC）36.5and38.438.5and38.939or36白细胞（mm3）4000and10000<4000or>11000<4000or>11000+杆状核50%PaO2/FiO2>240orARDS240,无ARDS气道吸出物1+或没有生长>1+>1+，并且同革兰染色结果一致细菌培养AmRevRespirDis,1991:143,1121GuidelinesforHAP.SeminRespirCritCareMed2002,23:45724/12/267HAP的诊断步骤•第二步：HAP的病原菌？–咯痰：•直接涂片，革兰染色、抗酸染色，为经验性抗生素的选择提供线索•可以为可能的耐药菌提供药敏结果–经气管插管吸痰•培养阳性仅代表上、下呼吸道的细菌定植•阴性结果具有更大的临床意义–结合纤维支气管镜的定量培养：•PSB>103CFU/ml•BAL>104CFU/ml24/12/268HAP的诊断步骤•第三步：确定HAP的严重程度？•重症HAP的定义：–收入ICU–机械通气，或需要FIO2>35%以维持PaO2>90%–CxR迅速进展，呈多叶改变，或肺空洞形成–严重全身性感染•休克(SBP<90mmHgorDBP<60mmHg)•应用血管收缩药物>4hr•尿量<20ml/h或4hr总量<80ml•急性肾功能衰竭需要进行透析AmJRespirCritCareMed,1996:153,72524/12/269决定HAP预后的危险因素：–高龄、疾病终末期、快速进展的致死性疾病–高度耐药细菌的感染–胸片：双侧肺浸润–呼吸衰竭–不恰当的抗生素治疗（最重要因素，OR5.8)Torres.AmRevRespirDis1990;142:523.24/12/2610HAP抗生素治疗面临的困难•细菌定植－气管支气管炎－HAP•气道分泌物经常培养出多种耐药细菌•确保抗生素能覆盖所有可能的致病菌，需要广谱抗生素•在没有感染的病人使用广谱抗生素有害！KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.24/12/2611早期选择适当抗生素治疗的影响因素•药敏和流行病学资料：–病人自身定植细菌的监测•MRSA、绿脓、鲍曼不动：VAP的阳性预测值62%、52%、24%•机械通气72hr内分离出MRSA、绿脓、鲍曼不动：有意义–当地（医院、ICU病房）的耐药菌监测•患者和临床特点：疾病严重程度、基础病、住院时间–MRSA：抗生素使用史、激素、COPD24/12/2612HAP患者的划分:ATSConsensus（1996年）疾病严重程度轻中度重度危险因素危险因素表1表2表1表3表3任何时间发病任何时间发病早期发病1–4天晚期发病>4天任何时间发病否有否有24/12/2613表1：轻中度医院获得性肺炎，无危险因素，任何时间发病，或早期发病的重度医院获得性肺炎*核心致病菌核心抗生素肠道革兰阴性杆菌头孢菌素（非假单胞）肠杆菌属二代大肠杆菌或无抗假单胞作用的三代肺炎克氏菌-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂变形杆菌属若青霉素过敏粘质沙雷菌氟喹诺酮流感嗜血杆菌或克林霉素+氨曲南甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)肺炎链球菌*除外免疫功能抑制患者24/12/2614表2：轻中度医院获得性肺炎，有危险因素，任何时间发病*核心致病菌加:核...