教学药历的写作内容提要药历及其基本内容教学药历格式教学药历写作要求药历写作常见问题2药历概述药历是由临床药师记录的关于发现、分析、观察和解决患者药物相关问题的技术档案是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的—对患者药物治疗过程的记录—临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录—临床药师对患者的用药指导和教育记录—是为患者进行个体化药物治疗的重要依据—是临床药师进行规范化药学服务的具体体现—是开展药学服务工作的必备资料3药历概述药历书写临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为4药历的基本内容患者基本情况：患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）；病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；5药历的基本内容用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。6教学药历格式教学药历首页药物治疗日志药物治疗总结临床带教老师评语药学带教老师评语7教学药历格式—教学药历首页建立日期：年月日建立人：________姓名性别出生日期年月日住院号住院时间年月日出院时间年月日籍贯民族工作单位家庭电话手机号联系地址邮编身高(cm)体重(kg)体重指数(体表面积）血型血压mmHg体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉：现病史：起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况。既往病史和既往用药史：填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。89教学药历格式—教学药历首页伴发疾病与用药情况：入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系个人史：职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史；既往发生的药物不良反应与处置手段、结果。家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性疾病的危险因素体格检查：填写入院查体的情况。辅助检查：填写本次起病后的常规检查、特殊检查。入院诊断：出院诊断：10教学药历格式—教学药历首页初始治疗方案：包括药名、用量、给药途径、用法。初始治疗方案分析：1.根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析；2.分析步骤：诊断依据，病史特点，治疗原则，治疗方案评价（理论用药、实际用药的特点、结论、给药方案评价）；3.分析内容应具备针对性、科学性、和谐性。初始药物治疗方案监护计划：1.根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划；2.监护内容：治疗疗效，对患者依从性的评估和建议，药物不良反应、相互作用、注意事项（对治疗窗窄/不良反应大/长期应用的药物进行血药浓度检测等）；3.有可操作性的预防和处置方法；4.确定监护的时间点（监护周期）。用药教育：对患者和护士的用药指导。药物不良反应及处置史：系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。其他主要治疗药物：初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写11教学药历格式—药物治疗日志药物治疗日志1.药物治疗日志的记录内容：（1）首次日志记录入院时间、入院诊断；（...
