急性ST段抬高性心肌梗死指南解读-201524/12/26CONTENTS目录01心肌梗死定义及分型02STEMI的诊断及危险分层03STEMI的急救流程04入院后的一般处理05再灌注治疗06抗栓治疗07其他药物治疗08右心室心肌梗死09并发症及处理10出院前评估11二级预防及康复24/12/26心肌梗死定义及分型124/12/261．心肌生化标志物的增高（超过正常上限值的第99个百分位）和降低伴以下情况：a.缺血性临床症状b.新发和疑似有临床意义的ST-T变化或新出现的完全性左束支传导阻滞c.影像学证据表明室壁运动丧失或新发室壁运动异常d.血管造影和尸检证实冠脉内血栓形成2．猝死伴心肌缺血症状和疑似缺血性心电图改变或新出现LBBB，但死亡发生前未能获取心肌坏死生化标志物，或心肌坏死生化标志物升高尚未升高我国推荐使用第三版“心肌梗死全球定义”24/12/263．PCI相关心肌梗死定义：肌钙蛋白（cTn）较99%正常上限值升高需达5倍，如果基线值原本已升高，cTn再升高20%并稳定且有下降趋势，也具有诊断价值。同时出现1中所规定的内容4．支架血栓形成相关的心梗：冠脉造影和尸检证实心肌缺血和心肌坏死生化标志物超过99%正常上限值5．CABG相关心肌梗死定义：cTn升高值超过99%正常上限值的10倍；而且出现新发病理性Q波或新发LBBB，或影响证实桥血管或原位血管闭塞，或影像学证据证明室壁运动消失或新出现室壁运动异常我国推荐使用第三版“心肌梗死全球定义”24/12/26心肌梗死分型1型:自发性心肌梗死2型:继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型:心脏性猝死4a型:经皮冠状动脉介人治疗相关心肌梗死4b型:支架血栓形成引起的心肌梗死5型:外科冠状动脉旁路移植术相关心肌梗死5型24/12/26STEMI的诊断及危险分层224/12/26临床评估1.病史采集•重点询问胸痛和相关症状，应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)•既往史及用药史2.体格检查•应密切注意生命体征24/12/26实验室检查1.心电图•对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10min内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]•典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）,超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波•首次心电图不能明确诊断时，需在10～30min后复查•与既往心电图进行比较有助于诊断•左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断•建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常24/12/26实验室检查2.血清心肌损伤标志物•cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后2～4h开始升高，10～24h达到峰值，并可持续升高7～14d•肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14h以内）。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死•肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差24/12/26实验室检查3．影像学检查超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）24/12/26鉴别诊断•主动脉夹层•急性心包炎•急性肺动脉栓塞•气胸•消化道疾病（如反流性食管炎、消化道溃疡、急性胆囊炎）24/12/26危险分层•危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估•高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素•溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高•合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大•冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息24/12/26STEMI的急救流程324/12/26强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管出现症状急救系统医院患者相关延迟•缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间：建立区域协同救治网络、胸痛中心，医院开启绿色通道•EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG•优先将发病12h内的STEMI患者送...
