心脏病人接受非心脏手术患者的术前评估主讲人：吴艳摘自新青年麻醉论坛术前评估•1.心血管风险的临床评估（合并疾患风险）•2.外科手术对心血管风险的影响（手术风险）•3.心血管风险评估流程（评估策略）高度心血管风险-严重的心脏疾患•1.不稳定冠脉综合症•2.失代偿心力衰竭•3.严重心律失常•4.严重的瓣膜病应在非急诊的非心脏手术前进行评估和处理不稳定冠脉综合症•1.心肌梗死（≤30d）•2.不稳定心绞痛•3.严重心绞痛（Ⅲ&Ⅳ）加拿大心血管学会将心绞痛严重度分为四级。Ⅰ级一般体力活动不受限制，仅在强体力、长时间劳力时发生心绞痛。Ⅱ级一般体力活动轻度受限，快步走、登楼梯、饱餐后、寒冷、精神应激发生心绞痛。Ⅲ级一般体力活动明显受限，步行一段路或登楼梯一层即可发生心绞痛。Ⅳ级一切体力活动均能引起不适，静息时也可发生心绞痛失代偿心力衰竭•1.恶化或新出现的心衰•2.心功能Ⅳ级纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅰ级：一般体力活动不受限。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。Ⅲ级：一般体力活动明显受限，小于一般体力活动即出现症状。Ⅳ级：一般体力活动完全受限，休息时也有症状。心肌病•1.限制性心肌病•2.肥后性梗阻性心肌病•3.致心律失常性右心室心肌病•4.围产期心肌病总体原则A.了解疾病的病理生理过程B.了解病人的症状、体征和MET值C.心脏结构（超声）D.专科会诊意见E.维持CO•限制性心肌病肥厚梗阻性心肌病1.CO为前负荷和心率的依赖1.避免外周阻力过低2.避免容量严重不足2.避免容量不足3.避免心率过慢过快3.避免过度利尿4.避免房颤房扑4.慎用正性肌力药•致心律失常性右心室心肌病•1.致死性室性心律失常/猝死•2ICD植入•围产期心肌病•1.一种扩张性心肌病•2.优化容量负荷•3.避免心肌抑制严重心率失常•1.高度A-VB(Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度)•2.伴心脏基础疾病的有症状的室性心律失常•3.室上性心律失常（包括房颤）•伴未控制的心室率（静息状态HR≥100bpm）•4.有症状的窦性心动过缓•5.室性心动过速起搏器与ICD的围术期处理•CIED的围术期处方•1.起搏器依赖者，调整为非同步模式，或者磁铁备用•2.ICD除颤模式关闭，手术结束后及时打开并确保正常；期间持续心电及脉搏监护•3.ICD植入患者，术中体外除颤装置备用•心脏手术最好心脏直接除颤，以免体外除颤高电流经过病人ICD，损坏ICD•4.避免或减轻电磁干扰•尽可能使用双极电刀•如果必须使用单极，接地板远离心脏，以减少经过ICD的电流严重瓣膜病•1重度主动脉瓣狭窄•平均压力差＞40mmHg•瓣口面积＜1.0cm2•或有明显的症状•2.重度二尖瓣狭窄•平均压力差＞10mmHg•瓣口面积＜1.0cm2•或有明显的症状以上是07版的，对于14版的来说严重的瓣膜病无症状也要加强监测中度心血管风险•1.中度的心绞痛•2.心梗病史或q波•3.代偿或早期的心力衰竭•4.糖尿病（尤其是胰岛素依赖型）•5.肾功能不全轻度心血管风险•1.高龄（＞75岁）•2.异常心电图（左室肥厚,左束支传导阻滞，ST-T异常）•3.非窦性心律（房颤，起搏心律）•4.低心功能（轻度负荷不能爬一层楼梯）•5.脑卒中史•6.没有控制的高血压心脏危险性指数(Cardiacriskindex，CRI)评价•(Goldman评分)用于估计非心脏手术的危险性，计分法的具体内容为：①病人术前有充血性心衰体征，如奔马律、颈静脉压增高（11分）；②6个月内发生过心肌梗死（10分）；③室性早搏＞5次/分钟（7分）；④非窦性心律或房性早搏（7分）；⑤年龄＞70岁（5分）；⑥急症手术（4分）；⑦主动脉瓣显著狭窄（3分）；⑧胸腹腔或主动脉手术（3分）；⑨全身情况差（3分）；累计为53分，按积分多少分为4级：0-5分为Ⅰ级，6-12分为Ⅱ级，13-25分为Ⅲ级，≥26分为Ⅳ级。累计分值达Ⅲ级时，手术危险性较大，需进行充分的术前准备，使心功能和全身情况获得改善以提高麻醉和手术的安全。Ⅳ级病人麻醉和手术的危险性极大，威胁生命的并发症发生率达22%，术中和术后死亡病例中的半数以上可发生于此级病人。在上述9个危险因素中，第①③④⑨项可通过适当的术前准备而获得改善，第②项可根据具体情况暂延择期手术或经经皮冠脉成形术（PTCA）等治疗而减少麻醉和手术的危险性术前相关检查病史心绞痛分...
