一出血高危患者CRRT抗凝诊治的病例VIP专享VIP免费

病历分享病历分享一例消化道大出血患者一例消化道大出血患者CRRTCRRT的抗凝的抗凝诊治诊治宁波市第九医院ICU沈启这是一个重症患者的消化道大出血病例。。。希望能带给大家不平常的思考。。。24/12/2624/12/2633病历简介患者，杨ＸＸ，男性，52岁。主诉：“反复胸闷半年余，再发半天”于2014.8.15入院。现病史：患者半年前因出现胸闷、气促不适，于外院就诊，诊断“急性冠脉综合征”，行冠脉造影+左主干支架植入术，术后予抗血小板、调脂等治疗。半天前患者再次出现胸闷，急诊拟“急性冠脉综合征”收住入院。24/12/2624/12/2644既往史：既往有“慢性肾功能不全，尿毒症，肾性高血压”病史8年余，3年前始进行维持性透析治疗，每周透析2-3次。体格检查：T36.9℃，P81次／分，R16次／分，Bp148／104mmHg。神志清，双肺呼吸音清晰。HR81次/分，律齐，心音强度中等，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。一般情况:化验白蛋白31g/LCcr328umol/LBUN26.8mmol/LEKG:广泛导联ST-T改变肌钙蛋白：3.52ng/ml腹部超声无异常WBC15.58*109/LNEUT%71.9%HGB139g/LPLT169*109/LPT11.7s，APTT35.6s，FIB2.02g/L急诊化验指标1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征冠状动脉支架植入后心功能Ⅲ级2.尿毒症肾性高血压入院诊断：诊疗经过：入院后冠脉造影示三支病变及支架内再狭窄，8.29全麻非体外循环下行冠状动脉搭桥术。术后出现胸腔感染，于9.19行剖胸探查+清创引流。期间间断行普通血透治疗，10.1出现内瘘血流不足，血透治疗半小时后被迫下机；10.2再次血透，上机后10分钟突发意识不清，呕出咖啡样液体约50ml，解柏油便约150ml，紧急下机30秒后神志转清，下机后测BP94/50mmHg，HR125次/分，皮氧95%，为进一步抢救转入ICU。入ICU后体格检查：T36.8℃，P118次／分，R18次／分，Bp78／46mmHg。神志清，精神软，重度贫血貌。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。HR118次/分，律齐，心音强度中等，腹部平坦，无压痛、反跳痛。双下肢可见浮肿，神经系统检查（－）。化验白蛋白21g/LCcr925.8umol/LBUN42.8mmol/LEKG:未见ST-T动态改变肌钙蛋白：0.42ng/ml血气：PH7.31,PaCO237mmHg，钾3.7mmol/LWBC16.28*109/LNEUT%83.9%HGB47g/LPLT126*109/LPT28.7s，APTT68.6s，FIB1.22g/L入ICU化验指标ICU入科诊断：1.应激性溃疡合并上消化道大出血失血性贫血失血性休克2.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征冠状动脉支架植入后心功能Ⅲ级3.尿毒症肾性高血压入科情况:神志清，反应淡漠，BP78/46mmHg,SpO298％，心率128次／分，贫血貌，四肢发绀发冷，Hb47g/l。充分扩容及输血治疗已出现循环障碍，属上消道化道大出血危重状态。患者上消化道出血治疗过程：一、抗休克治疗建立周围及中心两条静脉通道，快速补充晶体液(4h2000ml)+人血白蛋白针(10g*3瓶)贫血；Ｈb37g／Ｌ凝血障碍：PT28.5S立即输注红细胞４Ｕ补充钙剂纠正低血钙输注新鲜冰冻血浆500ml升压药物的应用去甲肾上腺素静脉维持ＳＢＰ＜９０mmHg补液治疗：二、对症止血治疗PPI抑酸剂生长抑素留置胃管，局部凝血酶粉灌注﹢﹢急性冠脉综合征再发？单纯心肌灌注不足？EKG:窦速,ST段部分较前压低血肌钙蛋白：0.32ng/ml监测：多次复查EKG无动态改变，血肌钙蛋白未见进行性升高。治疗：硝酸甘油扩冠，加大吸氧流量，输注红细胞悬液至Hb90g/dl左右。。结果：患者心悸胸闷好转，胃液PH>6情况下，但始终OB++，必须依赖输血才能维持血球压积。治疗2h后，病人心悸胸闷进行性加重疑问：ACS再发？三、上血的病因治疗停用抗凝及抗血小板药物急诊胃镜治疗?CRRT治疗改善高氮质血症?﹢﹢上消化道急性出血病人应尽早行急诊胃镜诊治可尽早明确诊断，时间越早诊断率越高可尽早发现药物治疗不能控制的出血可尽早行内镜下治疗，提高止血效果消化内科急会诊后，意见：患者病情危重，心功能极差，暂不宜行胃镜治疗，如药物止血效果欠佳，可考虑DSA下止血治疗。患者反复上血难愈，急诊胃镜对疾病诊疗能起到重要作用。疑问：患者心肾功能不全，急诊胃镜是否可行？治疗24小时后，BP102/56mmHg（去甲：0.14μg/kg.min），心率86次/分，Hb89g/l，精神可，静息下有气促，无尿。治疗...