卫生部医管司《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》解读—公益性、患者安全、医疗质量北京大学医学部医管处李岩卫生部医管司医院评审标准起草思路内容11准确解读评审标准22评审工作需关注的问题33卫生部医管司第一部分医院评审标准起草思路卫生部医管司医院评审标准起草思路•2009年1月卫生部医管司委托中国医院协会医院正式启动评审标准起草工作•2009年11月9日卫生部医管司发布了【关于征求《综合医院评价标准（修订稿）》和《综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）》意见的函】•2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知（卫医管发〔2011〕33号）】•2011年12月卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》实施细则卫生部医管司医院评审标准起草思路•本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。•第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。•第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。卫生部医管司章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布卫生部医管司医院评审标准起草思路•引入现代医院管理理念和方法•“以人为本，以病人为中心”医疗服务理念•以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展•评审方式上的巨大变化•多渠道、多维度采集信息病案首页行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息卫生行政部门日常监管信息•追踪检查——查看现象之间逻辑关系、因果关系卫生部医管司医院评审标准起草思路•“以人为本、以病人为中心”的服务理念，体现在：•各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款•对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款•强调医院管理永恒主题—医疗质量和医疗安全•加大过程质量管理指标权重——术后非预期再手术例数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等卫生部医管司医院评审标准起草思路•引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路。•医院发展战略设计的总体性、科学性、协调性•通过有效的质量管理工具，及时发现问题，促使医院健康、可持续、良性发展。•引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式和习惯•侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性•强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式（如：制度修订）卫生部医管司医院评审标准起草思路•每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果•A-优秀：持续改进后有成效•B-良好：有监管、检查结果•C-合格：能有效执行•D-不合格：仅有制度、规章、流程•E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目卫生部医管司ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无标准条款的性质结果卫生部医管司第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中：50条核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。卫生部医管司医院评审标准起草思路A标准（20%）B标准（60%）C标准（90%）1-6章共342条标准三级甲等医院需要达标情况示意图三级甲等医院需要达标情况示意图100%70%70%20%五十条核心标准★卫生部医管司第二部分准确解读评审标准第一章坚持医院公益性第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进持续质量改进管理工具使用卫生部医管司章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全...
