ARDS低氧血症应对策略(print)--VIP免费

急性呼吸窘迫综合征的呼吸支持策略林建东林建东福建医科大学附属第一医院福建医科大学附属第一医院ICUICU病理生理基础(一)肺容积减少肺容积减少肺顺应性降低肺顺应性降低肺泡表面活性物质减少引起的表面张力增肺泡表面活性物质减少引起的表面张力增高和肺不张、肺水肿导致的肺容积减少高和肺不张、肺水肿导致的肺容积减少肺纤维化肺纤维化病理生理基础(二)通气／血流比例失调通气／血流比例失调生理学分流生理学分流真性分流或解剖样分流真性分流或解剖样分流ARDSARDS早期肺内分流率早期肺内分流率(Qs(Qs／／Qt)Qt)可达可达l0l0％％~20~20％，后期高达％，后期高达3030％以上。％以上。肺毛细血管通透性明显增加肺毛细血管通透性明显增加ARDS的呼吸支持策略早期有力的呼吸功能支持早期有力的呼吸功能支持目的是保证全身氧输送，改善组织细目的是保证全身氧输送，改善组织细胞缺氧。胞缺氧。ARDS的呼吸支持策略氧疗氧疗氧疗是纠正氧疗是纠正ARDSARDS患者低氧患者低氧血症的基本手段。吸氧治疗的目的是血症的基本手段。吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉血氧分压改善低氧血症，使动脉血氧分压(PaO2(PaO2))达到达到6060～～80mmHg80mmHg。。常规的氧疗虽能提高吸入氧常规的氧疗虽能提高吸入氧浓度，但难以解决由于肺泡塌陷导致的浓度，但难以解决由于肺泡塌陷导致的肺内分流情况。肺内分流情况。正压机械通气正压机械通气是的呼吸是的呼吸支持主要手段支持主要手段ARDS的呼吸支持策略无创机械通气无创机械通气(NIV)(NIV)1)ARDS1)ARDS应慎用无创机械通气。应慎用无创机械通气。荟萃分析显示，在不包括慢性阻塞性荟萃分析显示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿的急性低氧性呼吸肺疾病和心源性肺水肿的急性低氧性呼吸衰竭患者中，与标准氧疗相比，衰竭患者中，与标准氧疗相比，NIVNIV可可明显降低气管插管率，并有降低明显降低气管插管率，并有降低ICUICU住住院时间及住院病死率的趋势但分层分析院时间及住院病死率的趋势但分层分析显示显示NIVNIV对对ARDSARDS的疗效并不明确。的疗效并不明确。ARDS的呼吸支持策略2)2)可试用无创通气的可试用无创通气的ARDSARDS患者。患者。ARDSARDS患者神志清楚、血流动力学稳定患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试管插管时，可以尝试NIVNIV治疗。治疗。免疫功能低下的患者发生免疫功能低下的患者发生ARDSARDS，早期可首先试用，早期可首先试用NIVNIV。。ARDS的呼吸支持策略RCTRCT研究显示，与标准氧疗比较，研究显示，与标准氧疗比较，NIVNIV虽然在应用第一小时明显改善虽然在应用第一小时明显改善ARDSARDS患患者的氧合，但不能降低气管插管率，者的氧合，但不能降低气管插管率，也不改善患者预后。也不改善患者预后。NIVNIV无指征的过度应用往往导致延误气无指征的过度应用往往导致延误气管插管时机，气管插管的延误往往使管插管时机，气管插管的延误往往使ARARDSDS患者错失治疗时机，延误治疗，增患者错失治疗时机，延误治疗，增加病死率。加病死率。ARDS的呼吸支持策略3)3)应用无创通气时应注意：应用无创通气时应注意：ARDSARDS患者在以下情况时不适宜应患者在以下情况时不适宜应用用NIVNIV：①神志不清；②血流动力学：①神志不清；②血流动力学不稳定；③气道分泌物明显增加而且气不稳定；③气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足：④因脸部畸形、创道自洁能力不足：④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化伤或手术等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；⑥危及生命的低氧血症及上腹部手术；⑥危及生命的低氧血症ARDS的呼吸支持策略有创机械通气有创机械通气1)1)有创机械通气时机的选择。有创机械通气时机的选择。ARDSARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症，或经，或经NIVNIV治疗失败时应气管插管进行治疗失败时应气管插管进行有创机械通气。有创机械通气。ARDS的呼吸支持策略有创机械通气有创机械通气...