2016年12月份住院药房调剂差错分析报告药品调剂安全是住院药房始终紧抓的一项重要工作要点，因此住院药房所有工作人员在科室负责人的协调指导下，分析药房调剂差错发生原因，从探讨研究中吸取教训，不断反思、弥补工作中的不足，提高药事服务质量，减少和杜绝调剂差错事故的发生，保证患者的用药安全、有效、经济、合理。现将12月份住院药房调剂工作中出现的差错种类及原因进行分析，并根据分析结果提出相应的防范措施，不断改善和提高药房调剂工作的质量，保证患者安全用药。本月的调剂差错分析如下：表12016年12月份调剂差错等级差错数量差错率（‰）出门差错数出门差错率（?）事故0000严重差错0000一般差错210.7100在HIS系统中进行处方统计得本月处方量为29549张，发生差错21例且均为一般差错，差错率为0.71‰，未发生严重差错和事故，出门差错率为0。调剂差错类型比例如图1。图12016年12月住院药房调剂差错类型分配比例由图1可以看出，数量错误是调剂差错的主要类型，其余依次是品种错误、规格错误、剂型错误，分别占66.7％、23.8％、4.76％、4.76%，未发生其他原因造成的调剂差错。调剂差错原因分析及对策：1.本月住院药房的调剂差错较少，其原因有以下几点：（1）住院药房工作人员对以往调剂差错比较谨慎，以及科室负责人的指导意见效果显着（2）本月临近年关，处方数量有所下降。（3）科室负责人时刻监督指导，药房工作人员不断吸取经验教训，减少了差错的发生。2.本月发生品种错误的药品如下表：开喉剑（成人型）与开喉剑（儿童型）礼来70/30东宝30R异丙肾上腺素异丙嗪川穹嗪维生素B1⋯⋯⋯⋯3.结合上表分析：药品名称相似相近的药品比较容易发生调剂差错，看似药品也是发生差错需要注意的重点，针对此类问题，药房人员应加强“听似看似”药品的学习，杜绝差错的再次发生。对于调剂频次低的药品在调剂时要多加注意。3、本月发生规格差错的药品为阿奇霉素0.25g与阿奇霉素0.125g，提示调剂人员要熟知住院药房多规药品，调剂到此类药品时应提高警惕，反复核对，看清药品规格。4、对于药品数量的错误，要求调剂人员在调剂的过程中要集中精力，仔细核对药品数量，拿药后及时做好标记，防止重复调配，调配完成后再浏览一下领药单，防止有漏拿药品。住院药房二零一七年一月一号
