80·急诊与急救·第17讲咯血孙雪莲(首都医科大学附属北京友谊医院急诊科，北京100050)中图分类号：R441．7文献标识码：A文章编号：1008—1070(2010)11—0080—06doi：10．3969／j．issn．1008—1070．2010．11．033咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从121腔排出。咯血是临床上常见的症状之一，也是患者在急诊就诊的常见原因。咯血是气管、支气管及肺实质出血，在量上有很大的差别，根据咯血量的多少，分为痰中带血、少量咯血、中量咯血和大量咯血。由于肺出血可能淤存在肺中或咽下，因此咯出的血量并不能反映实际的出血量，不能根据咯出的血量来判断出血的严重程度。其中急性大咯血通常是指危及生命的咯血，其发生率为7％一32％，是急诊的危重情况，患者常因休克或窒息突然死亡，因此在急诊第一时间首先应该根据患者生命体征等情况判断咯血是否会造成生命危险，并对大咯血采取适当紧急措施，及时进行抢救的同时积极寻找病因，否则会直接威胁患者的生命。引起咯血的原因繁多复杂，包括呼吸系统疾病(多数是肺感染性病变所致，如肺脓肿、肺结核和真菌感染等；慢性气道炎症如支气管扩张等以及肿瘤)、心血管系统疾病、免疫性疾病、血液系统疾病、急性传染病、子宫内膜异位症、医源性咯血以及药物所致等等。出血部位可发生在支气管动脉、肺动脉、肺毛细血管或静脉和动静脉瘘处，其中支气管动脉是发生大咯血的主要部位。而在急诊最常见的咯血原因为呼吸系统疾病，其次是心血管系统疾病(风湿性心脏病、心功能不全、肺栓塞等)、血液系统疾病。少数是由免疫性疾病、子宫内膜异位症引起。下面对咯血的常见原因及急救诊断、治疗进行阐述。1临床思路作为一名急诊医生或其他专科及全科医生，当遇到因咯血来就诊的患者时，首先应该根据患者症状，详细采取病史和物理检查，结合实验室检查结果判断患者是否为咯血，确定出血是否来自下呼吸道、肺。须与口腔、咽、鼻出血鉴别，还要与呕血鉴别，以便除外上呼吸道出血和上消化道出血。其次就是要判断咯血的紧急和严重程度，是否会危及患者的生命，因为咯血严重者可因窒息和休克而死亡，应在积极止血治疗的同时，尽快明确咯血的原因，对病因加以治疗，防止病情的进展，以确保病人的安全。1．1咯血与上呼吸道出血的鉴别对首次咯血者，痰中带血丝或血痰容易确定。而少量以上的咯血就需鉴别是口腔、咽、鼻出血，还是支气管、肺出血，或者是多部位出血并存。口腔与咽部出血，血液常与唾液相混合，检查口腔与咽部易观察到局部出血灶，鉴别诊断一般不难。鼻腔出血时，血液自前鼻孑L流出，不伴发咳嗽，常在鼻中隔前下方发现出血灶，鉴别诊断也不困难。但有时鼻腔后部出血量较多，血液自后鼻孑L沿咽壁下流，吸入呼吸道后而再咳出来易被误诊为咯血，如用鼻咽镜或间接喉镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。另外，拔牙后可有较大出血，也应予警惕。因此遇到咯血的患者应询问有无呼吸道症状、口腔疾病，检查鼻部、咽喉部，确定有无出血性疾病如：血管瘤、肿瘤，必要时请口腔科、耳鼻喉科专科医生帮助诊查。1．2咯血与呕血的鉴别咯血或呕血时患者和家属都可能非常紧张，要正确判断患者和家属提供的主诉。口咽部出血、呕血可被吸人气管内咯出，咯血也可被咽下造成便潜血试验阳性。咯血的患者多有呼吸道症状或病史，呕血的患者常可问出胃病或肝病史。咯血一般为鲜红色、带有气泡、混有痰成分，随咳嗽一起咯出，可伴有气喘。pH为碱性，镜检可见肺泡巨噬细胞并有含铁血黄素。呕血一般为暗红色，混有食物残渣，常有恶心、呕吐及上腹部不适，pH为酸性。1．3咯血的紧急和严重程度判定由于急性大咯血容易引起失血性休克，发生肺泡气体交换减少及血流动力学的不稳定；可导致大气道阻塞和肺淹溺而突发窒息死亡。而反复大咯血影响患者肺通气和换气功能，出现低氧血症和贫血，严重的导致呼吸衰竭和循环衰竭危及患者生命。因此当患者因为咯血就诊时要判断患者咯血的多少和病情的严重程度，有无危及生命的潜在风险，积极进行抢救。万方数据f堂!鲤12《史国匿塑》至Q!Q生箜箜鲞笠!!塑咯血量的多少依病因和病变性质不同而异，目前为止，对大咯血量的多少尚无统一标准...
