肺栓塞的循证VIP免费

1肺栓塞治疗的循证医学及进展中国医学科学院阜外心血管病医院何建国2关于循证医学(1/2)循证医学(Evidence-basedmedicine)，又称实证医学、求证医学；诞生于20世纪90年代；结合临床流行病学、现代信息学和临床医学；3关于循证医学(2/2)循证医学的核心思想是：新的医学模式强调“必须严格依据科学证据采取防治疾病的各种措施”；4急性肺栓塞溶栓治疗循证医学的7个问题查询1966~2002年Medline收录的所有相关资料，对相关的研究进行总结，回答以下7个问题：溶栓治疗已证实有何有优点？目前可获得的溶栓剂的有效性何安全性如何？溶栓剂应全身应用还是局部应用？冲击量溶栓疗法的作用如何？何时为溶栓治疗的最佳时间窗？溶栓治疗有何并发症？肺栓塞溶栓治疗的适应证？5血流动力学不稳定的急性肺栓塞溶栓与单纯抗凝治疗的比较：大部分临床试验入选对象排除了休克等血液动力学不稳定的患者只有1995年Jerjes-SanchezC实施的一个小规模的前瞻性病例随机对照试验（并非多中心）研究，研究对象是急性大面积肺栓塞伴心源性休克的患者，入选病例数为8人。结果4例接受SK溶栓的患者均症状改善并存活，2年后均无肺动脉高压；接受单纯抗凝治疗的4例患者在急诊后1－3小时后均死亡。结论是：溶栓治疗可以降低急性肺栓塞患者的死亡率。虽然规模较小，但在休克患者中，再进行类似的大规模的多中心的临床试验是不现实的。目前认为具有肺栓塞伴血液动力学不稳定者如果没有绝对禁忌，均应溶栓治疗。6血流动力学稳定的急性肺栓塞溶栓和单纯抗凝治疗的比较：对于此类病人的溶栓治疗各家多中心试验的结论不一：1：不支持溶栓治疗的多中心临床研究2：支持溶栓治疗的研究7不支持溶栓治疗的多中心临床研究（1）1970年的UPET（肺栓塞尿激酶溶栓试验）是第一个前瞻性随机对照的合作性研究UK溶栓效果的试验：入选经过肺动脉造影确诊的肺栓塞患者160例，随机分为UK溶栓加肝素抗凝和单纯抗凝组。结果：溶栓后24小时肺动脉造影或者核素扫描的改善UK组更显著但24小时后两组间的差别逐渐减少第5天两组之间无任何差别，第3，6，12月的核素肺灌注扫描观察无任何差别。连续一年的观察死亡率和肺栓塞复发率也无差别。8不支持溶栓治疗的多中心临床研究（2）1990年一个多中心随机双盲对照试验（rt-PA加肝素）对比了13个患者中应用rt-PA加肝素以及安慰剂加肝素。1.5小时后溶栓组总的肺动脉阻力有中度的改善2个小时后二组肺动脉造影结果却无显著的变化。24小时后肺核素扫描在溶栓组肺循环血流有更大的改善倾向，但比较安慰剂组无显著差别。溶栓组有一个患者发生了大出血结论：溶栓治疗2个小时后对血栓的溶解效果很小，但可以在一定程度上改善肺循环的血液动力学，但溶栓治疗不是没有风险。9不支持溶栓治疗的多中心临床研究（3）1992年意大利t－PA多中心研究中，对alteplase溶栓治疗和单纯抗凝作了对比入选了36个经肺动脉造影确诊的患者，20例患者随机选择应用两个小时alteplase100mg，继之应用肝素抗凝；另外的16例患者静脉持续给予肝素1750IU/h。结果:溶栓组血栓堵塞显著下降，而肝素组的患者无变化；平均肺动脉压在溶栓组显著下降，而肝素组有所上升。部分患者在治疗结束当时和治疗的第7天和第30天进行了肺核素扫描，结果两组在治疗结束后即刻检查有显著改善，随后的检查两组没有差别。出血并发症：溶栓组20个患者中有14个例，肝素组16例中有6例发生(p=NS)溶栓组有3例大出血，2例死亡，抗凝组无大出血，而有一例死于肺栓塞复发。结论：溶栓可以更迅速的更大程度的改善血管堵塞，但是治疗第7天和第30天溶栓与抗凝两组无差别，出血并发症的高发提示患者的选择应该谨慎。10不支持溶栓治疗的多中心临床研究（4）2002年ThabutG,ThabutD等试验9个肺栓塞溶栓临床试验，入选461例肺栓塞患者。溶栓与单纯静脉应用肝素抗凝的各种随机对照试验中作了meta-分析。结论：溶栓比较单纯抗凝并没有显著降低肺栓塞患者的死亡率(相对危险度RR0.63，95%可信区间CI0.32to1.23)和肺栓塞的复发(RR0.59，95%CI0.30to1.18)，增加了大出血的机率（RR1...