2009年中医、中西医结合医师资格实践技能考试培训第三站：病史采集温州市中医院林上助站次师承或确有专长人员（中医、中西医执业、助理）考试内容分值考试时（分钟）第一站辨证论治3560第二站体格检查715中医操作8中医操作8西医操作7第三站病史采集15（10）15中医答辩10中医（西医）答辩10病史采集如何采集病史？1．条理分明，从主诉开始逐步由深入进行询问2．抓住重点，从现病史入手①病因与诱因②起病情况与患病时间③主要症状的特点④病情的发展与演变⑤伴随症状⑥诊治经过⑦病程中的一般情况3．避免人为影响，准确真实了解病情4．态度和蔼，系统全面采集病史既往考试采集病史存在的问题1．条理不清2．不抓重点，脱离主诉（指大部分内容）进行问询3．问诊内容不全面4．有提纲内容，但缺少具体内容5．无实质内容采集病史的思路•根据主诉考虑有哪些病的可能•为了弄清这些病应如何进行病史采集•为了与一些疾病进行鉴别诊断需要问些什么第三站临床答辩样题一、病史采集样题样题一：患者，男，66岁。心慌阵作3年，加重5天。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。评分要点一、问诊内容（一）现病史1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断。（1）询问发病时间、起病缓急、病因和诊因；与体力活动、进食、情绪等的关系；（2）了解心慌与胸闷等主要症状与伴随症状的发生、发展、程度及演变情况；（3）是否有气急、夜间阵发性呼吸困难、乏力、恶心、头晕等相关症状；（4）结合中医十问了解目前疾病的情况。2、诊疗经过（1）是否到医院诊治？是否做过心电图等检查？（2）用过何种药物治疗？效果如何？（二）相关病史1、与该病有关的其他病史：既往有无类似病史、有无家族史、有无甲亢史等；2、既往有无药物过敏史。二、问诊技巧（一）条理性好，能抓住重点；（二）围绕病情询问；（三）问诊语音恰当。发热•人体正常体温口测法：36.3~37.2℃肛测法：36.5~37.7℃腋测法：36.0~37.0℃•发热的临床分度：低热：37.3——38℃中等度热：38.1——39℃高热：39.1——41℃超高热：41℃以上•西医发热的原因1．感染性发热2．非感染性发热①无菌性坏死组织吸收②变态反应③内分泌与代谢疾病④体温调节中枢功能失调⑤某些直接导致皮肤散热减少的疾病⑥自主神经功能紊乱临床常见的热型1．稽留热2．弛张热3．间歇热4．不规则热5．回归热中医对发热的认识1．恶寒发热2．壮热3．寒热往来4．潮热5．不规则热6．身热不扬发热采集要点1．起病的缓急、诱因，加重或缓解因素2．年龄与性别3．发热的程度和热型及持续时间4．伴随症状5．治疗经过6．一般情况7．相关病史发热病史采集举例1．男，34岁，发热伴鼻塞、流涕2天2．男，7岁，发热伴咳嗽2天3．女，20岁，发热伴腰痛3天4．男，9岁，发热伴呕吐3天5．女，40岁，发热伴腹痛3天6．女，40岁，发热伴黄疸5天头痛•引起头痛的原因1．颅脑病变：颅内感染、脑血管病变、占位性病变、颅脑外伤、其他如如偏头痛等2．颅外病变：颅骨疾病、三叉神经痛、颈椎病、五官疾病等3．全身性疾病:急性感染、心血管疾病、中毒、其他如贫血等4．神经症：神经衰弱及癔病头痛伴脑膜刺激征的临床意义•颅内感染、蛛网膜下腔出血等颅内压增高头痛的特点•头痛伴剧烈喷射状呕吐神经性头痛特点•多为电击、烧灼样痛或刺痛，持续时间短暂采集要点1．起病的缓急与年龄2．头痛的部位3．头痛的程度与性质4．头痛的发生与持续时间5．影响头痛的因素6．伴随症状7．治疗经过8．一般情况9．相关病史头痛病史采集举例1．男，49岁，间歇性头痛3年2．男，60岁，头痛伴右侧肢体瘫痪3天胸痛•引起胸痛的原因：1．胸壁胸廓疾病2．呼吸系统疾病3．心脏与大血管疾病4．纵隔疾病5．其他如食道疾病等胸痛的性质与临床意义1．肋间神经痛——阵发性的灼痛或刺痛2．带状疱疹——刀割样痛或灼痛3．食管炎——烧灼感4．心绞痛——压榨性伴窒息感5．急性心肌梗死——疼痛剧烈而持久伴频临死感并向左肩和左臂内侧放射6．干性胸膜炎——呈尖锐刺痛或撕裂痛7．原发性支气管肺癌及纵隔肿瘤——闷痛心绞痛与心肌梗死...
