发热鉴别诊断文档 (3)VIP免费

发热的鉴别诊断发热是人体对致病因子的一种全身反应•是儿童临床最常见的症状•是最常见的急诊与住院原因别诊断•早期有效判断发热儿童是否可能有潜在的、严重的发热性疾病•有助于发热的病因诊断、检查选择和处理•对急性发热的病因判断与治疗•有利于降低儿童疾病的病死率正常人的体温在一天中有波动•不同年龄和不同测量方法(部位和工具)的体温有不同体温中枢位于下丘脑•具有调控植物神经使皮肤血管舒缩，调节出汗、呼吸、心率、体液、新陈代谢的作用，以保持人体体温在正常的体温调定点(Set-Point)，超过正常则为发热造成人体发热的病因称为致热原•分为外源性致热源和内源性致热原外源性致热原包括细菌、病毒、真菌、寄生虫、药物、某些组织蛋白等•内源性致热原是人体对外源性致热原的免疫防御反应，包括由巨噬细胞、T细胞所产生的细胞因子•其机制可能是其与下丘脑的血管内皮细胞受体结合并促进内皮细胞产生前列腺素，前列腺素能提高体温中枢的体温调定点而使体温升高文献中有几种不同的发热定义•一般来说发热的标准为腋下温度>37.4℃直肠内温度>37.8℃舌下温度>37.5℃•目前大多采用直肠温度≥38℃定义为发热•《指南》采用的发热定义是体温升高超出一天中正常体温波动的上限•王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南.中国循证儿科杂志.2008,3:449-453根据发热的高低可分为低热（37.5～38℃）中度发热（38.1～39℃）高热（39.1～40.4℃）及超高热（>40.5℃）•根据热程可分为急性发热（发热时间≤1周或不超过2周）长期发热（发热时间2周以上）发热的原因很多•几乎涉及全身每个系统•临床上往往从感染性和非感染性发热两方面寻找发热的病因感染性疾病（包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、真菌、螺旋体、寄生虫感染）•全身性感染•局灶性感染呼吸系统消化系统泌尿生殖系统神经系统循环系统运动系统五官、淋巴结等•非感染性疾病•抗原－抗体反应•无菌性坏死物质的吸收组织坏死与细胞破坏机械性、物理或化学损害内脏梗死或坏死•内分泌疾病•代谢性疾病•体温调节中枢功能异常•其他•临床上大多数发热为急性发热临床上大多数发热为急性发热•儿童急性发热的病因以感染性疾病最常见•引起急性感染性发热的病因复杂，临床表现多样，要详细询问病史，进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查，结合不同年龄段，分析发热出现的季节、所在的地域和各系统的伴随表现，判断疾病的类型对急性发热的患者需注意有无伴随皮疹出血性充血性•不伴随皮疹的急性感染性疾病在儿科最常见•发生率最高的为呼吸系统和消化系统的感染如有下列全部或部分临床表现，高度提示急性感染的存在①突然起病②伴有或不伴有寒颤的高热③呼吸道症状，如咽痛、流涕、咳嗽④全身不适感，伴肌痛或关节痛、畏光、眼痛、头痛⑤恶心、呕吐及(或)腹泻⑥淋巴结和(或)脾脏急性增大⑦脑膜刺激征⑧血白细胞计数大于12×109/L或<５.0×109/L病例有研究提示，细菌性感染时血白细胞计数的临界阈值为<5×109/L或>15～17.1×109/L，其诊断的敏感度为20～76%，特异度为58～100%•中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染的诊断价值其临界阈值分别为9.6～10.6×109/L，诊断的敏感度为50～71%，特异度为76～83%C反应蛋白(CRP)检查提示严重细菌感染的概率CRP<40mg/L时为10%CRP>100mg/L时为86%降钙素原(PCT)检查•>3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎，PCT优于CRP和血白细胞计数•在发热起病12h内预测细菌感染PCT优于CRP•PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染较理想的指标，临界值为2μg/L•儿童发热期间CRP、PCT重复检测时间认识不一致，多数认为间隔3d•《指南》推荐意见不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度但当<3个月的患儿体温≥38℃、～6个月婴儿体温≥39℃时，提示可能存在严重细菌感染•发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素有研究提示：结合临床和实验室检查可以帮助判断有无细菌感染的可能•生后<3个月婴儿细菌感染特别是脑膜炎和泌尿道感染更为常见•对于<3个月发热患儿即使无呼吸道症状或体征也有检查胸片的指征文献报道发热儿童伴随下列症状或体征可提示严重疾...