再谈人血白蛋白在重症患者中的应用VIP免费

再谈人血白蛋白在危重患者中的应用王志刚河北省人民医院重症医学科2013-7-24主要内容•概述•低白蛋白血症的原因•低白蛋白血症与预后•HSA在液体复苏中的应用•HSA的其他用途人血白蛋白(humanserumalbumin，HSA)是由肝脏合成的一种小分子量、非糖基化、带负电荷的血清蛋白，具有物质结合、运输、抗氧化以及酶活性等多种功能。Albumin:biochemicalpropertiesandtherapeuticpotential.Hepatology,2005,41(6):1211-1219.•HSA分子量约66000，等电点为4.7，由585个氨基酸组成，血浆中的正常值为40～50g/L，是血浆中含量最高的蛋白质。•肝脏是人类血浆白蛋白的主要合成场所，营养中等的健康人每天可合成130～200mg/kg。•合成后经淋巴进入血循环而分布于全身的血液和体液中，并在血管内外经常互相交换，保持平衡。•影响白蛋白合成的主要控制因素为:(1)可的松和甲状腺激素水平；(2)内环境的胶体渗透压。•胰岛素、甲状腺素、可的松刺激白蛋白产生，而生长激素虽然可以减少尿氮丢失，但对合成白蛋白没有明显的作用。•渗透压降低时肝细胞的白蛋白合成加速，分解代谢减慢；渗透压超过正常则合成减慢，分解代谢加速。Serumalbumin:touchstoneortotem?Anaesthesia,1998;53:789-803􀀁•白蛋白的合成量没有限制，而且合成的白蛋白在体内也不累积存储。•人体内白蛋白总量为300克左右，约40%在血浆交换池中，60%位于血管外(与组织结合,不在循环内)。•每天白蛋白在血管内皮上以9-12g速率或人体总白蛋白的4%分解代谢。通过核素标记蛋白可检测体内白蛋白内皮上的分布。起初2h，毛细血管转移交换率以每小时4.5%快速血浆清除，此分布的半衰期大约15h，然后以每日3.7%进行较慢的血浆清除，半衰期大约19d。Theroleofalbuminincriticalillness􀀁BrJAnaeth,2000;85:599-610正常情况下,白蛋白从毛细血管壁至组织间隙,通过淋巴系统重回到血管内，白蛋白循环一次的半衰期是16h。白蛋白的毛细血管壁移动可由毛细血管转移漏出率(TER)来测得,TER是每小时血管内白蛋白的漏出率，大约4%~5%。TER由毛细血管和组织间隙的游离白蛋白浓度决定。白蛋白毛细血管通透率、溶解度、溶质转移与通过毛细血管壁的电荷有一定关系。•血管内皮表面(ESL)有一层血管内皮表层，在电镜下观察呈0.4～1.2μm厚的膜，是防止蛋白质漏出血管外的重要屏障。ESL由吸收的血浆白蛋白和内皮细胞膜结合的多糖-蛋白质复合物与流动的血浆形成动态平衡。•白蛋白与多糖-蛋白质复合物的结合是由两性白蛋白分子上携带正电荷的精氨酸、赖氨酸残基与多糖-蛋白质复合物上带负电荷的硫酸基团通过静电吸引而实现的。Contrastingeffectsofcolloidandcrystalloidresuscitationfluidsoncardiacvascularpermeability.Anesthesiology,2006,104(6):1223-1231.HAS的功能1.容量作用：维持胶体渗透压2.非容量作用：•协调保护血管内皮细胞完整性•能结合转运许多内源性和外源性化合物•抗氧化•创伤修复•保护血细胞，调节凝血功能•抗炎作用•……•HSA是小分子蛋白，易溶于水，其表面的负电荷可吸引钠离子，从而保留水分。•每克白蛋白可产生5.5mmHg的COP，(每克球蛋白仅产生1.4mmHgCOP),可贡献70%~80%的血浆胶体渗透压。在血循环中,每克白蛋白可结合18mL水，能阻止液体从血管内向血管外扩散。•每5g白蛋白与100mL血浆或200mL全血保留循环内水分的能力相当。•5%白蛋白为等渗白蛋白;20%、25%白蛋白为高渗白蛋白。维持胶体渗透压•生理情况下，HSA主要以带一个自由硫氢基的还原形式存在(HSA-SH)，也称硫基白蛋白。•半胱氨酸-34的硫氢基部分有助于硫醇化作用和亚硝基化进程，这与HSA在体内的多种作用有关。•小部分HSA以二硫化物形式存在，且含量随年龄增长而增高，在氧化应激等疾病状态时也会增高。Aging-relatedchangesinthethiol/disulfideredoxstate:implicationsfortheuseofthiolantioxidants[J].ExpGerontol,2002,37(12):1333-1345.抗氧化作用结合转运药物白蛋白带有19个高纯负电荷,同时分子结构中有77%的螺旋份额,对各有机和无机小分子均具有高度可逆性结合能力,能产生强大的运输作用,如脂肪酸、激素、胆红素、离子、一氧化氮、花生四稀酸代谢物和药物...