重点传染病防治知识第十七讲授课老师：周霞秋上海交通大学医学院肝衰竭的分类肝衰竭诊疗指南急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性(亚急性)肝衰竭慢性肝衰竭中华肝脏病杂志2006年9月急性肝衰竭起病2周内出现肝衰竭症状以肝性脑病为主要特征•超急性肝衰竭，起病10天以内出现肝性脑病症状•暴发型肝衰竭，起病10天—8周内亚急性肝衰竭起病15天-26周出现肝衰竭以腹水或肝性脑病为主要特征慢加急性(亚急性)肝衰竭在慢性肝病基础上，出现肝功能失代偿慢性肝衰竭在肝硬化基础上,出现慢性肝功能失代偿有诱发因素预后相对较差早期肝功能衰竭无肝性脑病和腹水中期出现中度肝性脑病、腹水晚期出现多器官多功能衰竭：如肝性脑病、脑水肿及肾功能不全治疗模式内科综合治疗人工肝支持系统肝移植内科综合治疗•绝对卧床休息•足够维生素•维持水和电介质平衡•阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生•不用对肝肾有毒性的药物•防治并发症的处理（肝性脑病、出血、感染、肝肾综合症等）•补充的蛋白和新鲜血浆病因的特异性治疗对乙酰氨基酚(醋氨酚)过量：N-乙酰半胱氨酸1.N-乙酰半胱氨酸对醋氨酚引起的ALF有一定的治疗作用，它能提高线粒体三羧酸循环代谢系统，从而提高谷胱甘肽的含量。2.N-乙酰半胱氨酸的抗氧化作用对改善肝硬化患者肾功能起重要的作用。HoltS,GoodierD,MarleyRetal.Lancet.1999;353:294-295阿昔洛韦静脉注射阿昔洛韦通常用于疱疹病毒性肝炎的治疗。疱疹病毒性肝炎表现为高热，皮肤损害和免疫抑制（妊娠和化疗后），但大剂量阿昔洛韦可能引起肾脏毒性。IchalP,AfonsoAM,SebaghMetal.LiverTranspl.2005;11:1550-1555分娩分娩可能阻止妊娠和HELLP综合症（溶血，肝酶升高，血小板降低）急性脂肪肝引起的肝损伤。RahmanTM,WendonJ,QJM.2002;95:343-357口服活性碳和静注青霉素口服活性炭和静注青霉素用于伞形毒蕈中毒的急救，但缺乏相应的临床试验验证。MasA,JHepatol.2005;42:166-169抗乙肝病毒治疗•对HBV-DNA阳性肝衰竭患者•不用干扰素抗病毒治疗•使用核苷类药物如拉米夫定等激素使用的问题肾上腺糖皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议，弊大于利对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，为了抑制强烈的免疫反应和炎症反应，制止其向中晚期转化，可以慎选，但应掌握好用药时机！中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），当属禁忌。提高机体的免疫功能胸腺素α1增强巨噬细胞、中性白细胞活性抑制内毒素引起的细胞因子级链反应降低内毒素血症降低TNFα、IL-6肝细胞再生（刺激）因子临床应用结果表明攻关组：274例重型肝炎，HGF120mg+10%GS250ml,QD×1个月，治疗组病死率38.37%；对照组病死率51.96%(P<0.05)并发症防治感染原发性细菌性腹膜炎肺部感染败血症尿路感染肠道和肠道感染真菌感染感染的防治美国急性肝衰竭研究小组在下列情况应给予抗生素治疗1.培养阳性，提示有明确的分离菌株2.肝性脑病恶化或有II0-IIIo肝性脑病3.顽固性低血压4.存在全身炎症反应综合症(体温＞38oC或＜36oC,白细胞计数＞12000/mm3或＜4000/mm3，脉搏＞90次/minStravitzRTKramerAHDavernTetal.CritCareMed,2007,35：2498肝性脑病的治疗步骤急性治疗纠正诱发因素静脉补液OA静滴乳果糖灌肠（胃管）氟马西尼慢性处理避免诱因OA口服口服乳果糖锌补充考虑肝移植继续监护观察补液抗生素蔬菜等食物补充BCAA如果蛋白耐受<50g可考虑脱水剂-25%山梨醇（Sorbitol）-20%甘露醇（Mannitol）---每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次脑水肿防治出血的防治出血的防治凝血酶原复合物(PCC)：又称多价凝血因子，含有II、V、VII、IX4种凝血因子可根据需要进行补充出血的防治出血的防治VitK缺乏可能促进凝血功能的紊乱，给予VitK30mg静脉滴注治疗，可能对改善凝血状态起一定作用ShamiVMCaldwellSHHespenheideEEetal,LiverTranspl,2003,9：138降低门脉压力普萘洛尔(心得安)有降低门脉压作用，以减慢心率25%为度。善得定0.1mg加入25%GS20ml静脉滴注，以后50μg/h维持肝肾综合征的处理肝肾综合征的处理严格控制摄入量严格控制摄入量不用对肝肾功...
