儿童严重脓毒症与脓毒性休克儿童2002----儿童概念2005----发表成人2001----治疗国际指南2004----再次发布2008有关儿童脓毒症、脓毒性休克的几个概念定义感染（infection）全身炎症反应综合征（SIRS）脓毒症（sepsis）严重脓毒症（severesepsis）脓毒性休克（septicshock）器官功能障碍（organdysfunction）定义•脓毒症SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果定义•脓毒症感染全身炎症反应综合征（SIRS）感染可疑感染证实感染感染相关综合征感染证据临床体检X线片实验室结果阳性培养组织染色PCRSIRS•至少出现下列四项标准中的两项•其中一项必须包括体温或白细胞计数异常1.体温：中心温度>38.5℃或<36℃2.WBC：白细胞计数升高或下降未成熟嗜中性粒细胞>0.103.心率：心动过速持续性增快>0.5~4.0h<1岁心动过缓或持续性减慢>0.5h4.呼吸：呼吸频率增快需要机械通气SIRS定义•严重脓毒症•脓毒症+下列之一心血管功能障碍急性呼吸窘迫综合征2个或更多其他器官功能障碍脓毒性休克定义•脓毒性休克——心血管功能障碍1h1h内静脉输入等张液体≥内静脉输入等张液体≥40ml/kg40ml/kg仍有：下列之一仍有：下列之一1.血压下降2.需用血管活性药物始能维持血压在正常范围3.具备下列中两条：代谢性酸中毒碱缺失>5.0mEq/L动脉血乳酸增加正常上限的两倍以上无尿尿量<0.5ml/（kg·h）毛细血管再充盈时间延长>5s体温中心与周围温差>3℃＜该年龄组第5百分位或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下多巴胺>5μg/（kg·min）或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素定义•严重脓毒症——急性呼吸窘迫综合征•PaO2/FiO2<200mmHg•双肺渗出•急性发作•无左心衰定义•器官功能障碍——呼吸•PaO2/FiO2<300mmHg，无青紫性先心病、病前亦无肺疾病•PaCO2>65torr或超过基线20mmHg•证明需要高氧或FiO2>0.5始能维持氧饱和度≥92%•需紧急侵入或非侵入性机械通气定义•器官功能障碍——神经•Glasgow昏迷评分≤11•精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评分从基线下降≥3分定义•器官功能障碍——血液•血小板计数<80000/mm3或3天内从最高值下降50%•国际标准化比值>2（标准化的PT）定义•器官功能障碍——肾脏•血清肌酐同年龄组正常值上限2倍及以上或较基线增加2倍定义•器官功能障碍——肝脏•总胆≥4mg/dl（新生儿不适用）•ALT2倍于同年龄正常值上限2008版儿童脓毒症的16项修订建议证据等级A高质量随机对照研究B中等质量随机对照研究或高质量观察性及队列研究C完成良好、设对照的观察性及队列研究D病例总结或专家意见推荐强度1强（recommend，推荐）2弱（suggest，建议）16项修订建议•3项推荐•8项建议•5项无推荐等级16项修订建议3项推荐•抗生素1D•蛋白C和活化蛋白C1B•镇静镇痛1D16项修订建议8项建议•液体复苏2C•血管升压药/正性肌力药2C•类固醇激素2C•治疗终点2C•体外膜肺ECMO2C•静脉注射丙种球蛋白2C•深静脉血栓的预防2C•儿科脓毒性休克治疗方法2C16项修订建议5项无推荐等级•机械通气•应急性溃疡的预防•肾脏替代治疗•控制血糖•血制品3项推荐之一抗生素——1D•诊断脓毒症1h内，获取适当培养后，尽早开始静脉用抗生素3项推荐之二蛋白C和活化蛋白C---1B•反对儿童应用重组人活化蛋白C（rhAPC）1.缺乏有效的证据2.增加出血风险3项推荐之三镇静镇痛——1D•适当的镇静/镇痛是机械通气患儿的标准化治疗•无具体的特定药物和方案，不应长期镇静8项建议之一液体复苏•20ml/kg晶体液，不少于5~10min输入开始•液体严重不足者，最初液体量(40~60)ml/kg或更多•监测心输出量指标：心率、尿量、毛细血管再充盈时间、意识水平，调整输液量•有心脏灌注改善征象时，减慢输液速度•血压不可作为补液终止的可靠指标•肝肿大是衡量液体复苏是否足量的有用指标•建立静脉通道困难者，早期建立骨髓内通道8项建议之二血管升压药/正性肌力药•适应证：扩容治疗反应欠佳的休克患儿•血管活性药物首选：多巴胺•多巴胺治疗效果欠佳的休克患儿可选：肾上腺素或去甲肾上腺素8项建议之二血管升压药/正性肌力药•休克•低心排量和高血管阻力的休克：多巴酚丁胺血管舒张药磷酸二酯酶抑制剂液体复苏血...
