健康体适能测试健康体适能测试一.健康问卷调查表您好
此表的目的是为了我们能更好地了解您的健康状况与运动史,以便使您在锻炼中更安全、更有效
我们会维护您的隐私,绝不会泄露此表内容
姓名:性别:出生年月日:电话:电子邮箱:家庭住址:出现紧急情况时要紧急联系的人:姓名:联系电话:与会员的关系:您现在或过去是否经历过以下疾病:有过或正发生请在后面框内画"√"哮喘、支气管炎、呼吸困难、过敏();周期性偏头痛、头痛、头晕眼花();糖尿病、甲状腺();心脏病();高胆固醇、高血脂、高血压();疝气();关节炎、风湿();肺炎、肝炎();神经衰弱、消化不良();贫血();腰椎间盘突出();颈椎病();坐骨神经痛();怀孕();您最近是否服用过药物();您的医生是否知道您准备参加运动课程或建议您参加();其它()
您最近是否有过:关节、肌肉和韧带的损伤
是否有过头晕而导致失去平衡或失去知觉
在过去的运动中是否有过胸部或胸腔疼痛感
是否运动造成过损伤
是否抽烟且每天抽多少支
是否喝酒且喝多少酒
健康状况您现在做什么样的运动
困难()中等()轻松()过去三年里,您定期做运动吗
每周()次,每次()分钟
营养状况膳食是否均衡
您在营养学方面的知识是否丰富
是否按时就餐
您平时喜欢吃什么零食
您早餐通常吃些什么
心理与身体平时是否容易放松
睡眠质量如何
您的体重是否有较大幅度的变化
您进行锻炼的目标
确认请在后面画“√”减少脂肪与体重、提高柔韧性、增加力量;重要()、一般()、没必要()塑造体形,提升气质;重要()、一般()、没必要()形体健美,增加肌肉体积,强壮体魄;重要()、一般()、没必要()改善心情,减轻压力;重要()、一般()、没必要()预防提高改善心血管系统/心肺功能,增强体质;重要()、一般()、没必要()受伤后、颈椎腰