你能为他们做些什么？•张女士•冠心病•已经服用阿托伐他汀20mg•LDL-C仍为3.2mmol/L（123mg/dL）•患者仍未达到治疗目标（目标值为＜100mg/dL）•李先生•2型糖尿病•已戒烟•LDL-C基线5.6mmol/l•2年前开始辛伐他汀20mg的治疗•LDL-C达3.5mmol/L如何定调脂方案？•病例1男性肥胖高血压I期患者TC12.87mmol/L,TG18.42mmol/LLDL9.24mmol/L,ALT无法测出病例2女性冠心病患者TC11.68mmol/L,TG21.4mmol/L,LDL8.4mmol/L,ALT46u/L从他汀治疗现状看如何平衡体内胆固醇水平背景血浆低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高是动脉粥样硬化性心血管疾病（CVD）的主要危险因素优化管理血浆LDL-C是对有心血管事件风险的患者进行治疗性干预的主要目标之一他汀类药物是为达到LDL-C治疗目标而推荐的一线治疗方案之一血浆胆固醇升高，冠心病风险增加Framingham研究(n=5,209)2MRFIT(n=356,222)1CHD＝冠心病；MRFIT＝多危险因素干预试验。1.StamlerJetal.JAMA.1986;256:2823-28282.ReprintedfromAMJMed,Vol76.WPCastelli.Epidemiologyofcoronaryheartdisease:theFraminghamStudy.PP.4-12.Copyright1984.withpermissionfromExcerptaMedicaIncCHD死亡率每1,000人CHD发病率每1,000人血清胆固醇mg/dL16121410864201001502002503001501251007550250<204205-234235-264265-294>295血清胆固醇mg/dL降胆固醇治疗目标：“低一些更好”AdaptedandUpdatedfromO’Keefe,J.etal.,JAmCollCardiol2004;43:2142-6.R²=0.9029R²=0.9029p<0.0001p<0.0001LDL胆固醇(mg/dl)CHD事件(%)305070901101301501701902104SCARELIPIDHPSPROVEIT–TIMI22IMPROVEIMPROVEITIT66665252TNT051015202530NCEP对控制LDL-C新的指南AdaptedfromGrundySMetalfortheCoordinatingCommitteeoftheNCEPCirculation2004;110:227–239.风险类别LDL目标极高危的患者<70mg/dl(1.8mmol/L)冠心病及冠心病等危症<100mg/dl(2.6mmol/L)多重危险因素(≥2)<130mg/dl(3.4mmol/L)≤1危险因素<160mg/dl(4.2mmol/L)•在中高危或高危患者中，治疗强度需达到LDL-C降低至少30－40％LDL-C=主要目标中国的指南高危的患者<2.59mmol/L(冠心病和冠心病等危症)极高危的患者<2.00mmol/L(ACS或缺血性心血管疾病合并糖尿病)目标:中国第二次血脂治疗现状调研结果中国大部分高危/极高危患者未能达标0%20%40%60%80%低危中危高危极高危合计（采用2004年ATPⅢ的危险分层）N=1632N=756N=637N=112N=127LDL<70mg/dlLDL<100mg/dlLDL<130mg/dlLDL<160mg/dl49%62%47%22%9%所有患者均采用他汀单药治疗60%60%61%64%36%未达标%未达标者距离指南目标值>18mg/dL的%从指南到实践—临床医生面临的挑战挑战：更低一点，更难一点风险更高，停药更多目前临床降脂治疗达标率低的原因他汀起始剂量难达目标未根据基线血脂水平计算所需降脂幅度他汀“逃逸现象”和剂量加倍的“6”规则未及时评估达标状况，onepiece治疗担心加量带来不良事件增加对他汀类药物的反应个体差异很大他汀类的逃逸现象3826.927.425.24.544.684.764.8405101520253035406121824周达标患者百分比（%）4.354.44.454.54.554.64.654.74.754.84.854.9血浆总胆固醇水平25.51615.411.64.574.924.95.080510152025306121824周达标患者百分比（%）4.34.44.54.64.74.84.955.15.2血浆总胆固醇水平阿托伐他汀10mg治疗24周辛伐他汀10mg治疗24周BarterPJ,O’BrienRC.Atherosclerosis2000;149:199-205他汀类剂量加倍，LDL-C降低仅增加6%摘自KnoppRHetalNEnglJMed1999;341:498–509;SteinEAmJCardiol2002;89(suppl):50C–57C.010305080他汀类(mg)LDL-C下降(%)他汀类的“6”定律204070606%下降6%下降6%下降他汀类对HDL-C及LDL-C的影响:来自VOYAGER数据库的结论(32258名患者)Barteretal,JACC2009;53:A209Barteretal,JACC2009;53:A209LDL-C和HDL-C水平改变的百分数LDL-C和HDL-C水平改变的百分数DoseLDL-CHDL-C(mg)nLSM%changenLSM%changefrombaselinefrombaselineRosuvastatin5668-38.86705.51011650-44.1116906.1203551-49.535547.0402981-54.729937.9Atorvastatin107804-35.578374.5203896-41.439083.5401324-46.213242.4802070-50.22...
