抗菌药在儿童中的合理应用抗菌药在儿童中的合理应用华山医院华山医院传染病科传染病科抗生素研究所抗生素研究所张永信张永信儿童中规范应用抗菌药更多难处儿童中规范应用抗菌药更多难处①儿科感染发热的鉴别诊断的范围虽小，但从各阳性结果作诊断的难度较大。②规范收集临床标本，明确感染病源的难度大。③国内缺少小儿致病菌耐药监测的资料，难以指导临床合理选药。④某些抗菌药在儿童中应用的资料不全，常不能明确可否使用或具体用药方案，发现不良反应较难。⑤病家对规范用药不能完全接受，增加了医务人员的压力小儿常见小儿常见（G-）菌及其药菌及其药敏敏•革兰阴性菌的比例约60％•肠杆菌科细菌超过三分之二(G－)•大肠杆菌三分之二对氨苄呈耐药，对一、二代和某些三代头孢（噻肟）耐药率可超过40%，对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类和阿米卡星非常敏感，但对环丙的耐药率很低小儿常见小儿常见（G-）菌及其药敏菌及其药敏•克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对抗菌药的敏感率一般比成人为高•大便培养以志贺菌属最多见，以往鼠伤寒杆菌比例增多的状态已改变，志贺菌属对氨苄、一代头孢、庆大、磺胺等耐药明显，对部分三代头孢、氨曲菌等的耐药率也见增长（12.5～50%）,对头孢他定、阿米卡星等仍很敏感肠杆菌科细菌耐药肠杆菌科细菌耐药•产生超广谱β－内酰胺酶（ESBLS）是重要原因，其中以克雷伯菌属、大肠杆菌属产酶率为突出，产酶率可达40％以上，这与药敏结果相符，即对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类等呈高度敏感，对头孢高度耐药小儿常见小儿常见（G-）菌及其药敏菌及其药敏嗜血杆菌属、卡他莫拉菌仅约（G-）十分之一，比实际比例为低流感杆菌对复方磺胺的耐药率高，对氨苄耐药率近30%。其产酶率比十年前增高（近30%）,对二代头孢的敏感率见下降，尤其10～20％对头孢克罗耐药。对氯霉素敏感，而对三代头孢、阿奇霉素、美罗培南等碳青霉烯类极为敏感绝大多数卡他莫拉菌产酶，对二、三代头孢、阿莫西林/克拉维酸、大环内酯类、SMZ-TMP等敏感小儿小儿非发酵菌非发酵菌铜绿假单胞菌在儿童中明显为少，在阑尾炎脓液标本中常可分离到对头孢他定、四代头孢、碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、庆大霉素等极敏感不动杆菌、产碱杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等其他非发酵菌在儿科尚未成为重要致病菌小儿小儿革兰阳性菌革兰阳性菌的比例稍比成人高（约40%）葡萄球菌中以凝固酶（－）为多，耐甲氧西林菌株也以凝固酶（－）（MRCNS）为高（约70％），这与成人不同,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（约15％）明显低于成人（60～80%）MRSA和MRCNS对万古霉素、替考拉宁、全部敏感，对利福平、磷霉素耐药率低。大多MRSA对SMZ-TMP敏感，但MRCNS大多对SMZ－TMP耐药大多数甲氧西林敏感的葡萄球菌对耐酶青霉素、头孢、氨基糖苷类、新大环内酯类、克林霉素、磷霉素、利福平、SMZ-TMP等敏感肠球菌属肠球菌属肠球菌属多来自尿路以粪肠球菌为多，对万古霉素、替考拉宁全敏感，对氨苄西林、呋喃妥因也较敏感屎肠球菌较耐药。肠球菌对庆大霉素的耐药率见增长肺炎球菌肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）目前仅≥10％，但不敏感菌株（PISP）的比例高，不少城市已超过50～60%PRSP对三、四代头孢、万古、碳青霉烯类、利福平非常敏感，但出现耐三代头孢的个别菌株PSSP对青霉素、头孢等均敏感，但对大环内酯类、林可霉素类耐药率已增高其他链球菌属其他链球菌属•其他链球菌属绝大多数为A组β溶血性链球菌，对青、头孢、酶抑制剂复合剂、林可类很敏感，但常对大环内酯类耐药•对于儿科厌氧菌、支原体、衣原体、真菌的临床分离资料缺乏指导原则的基本内容指导原则的基本内容•抗菌药的适应证治疗性用药预防性用药（内、外科）•针对病原选择疗效好、安全的品种尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种•科学地给药途径、剂量、次数、疗程、联合用药•特殊（生理、病理状态）人群的用药•落实药事管理措施1.1.《指导原则》《指导原则》强调抗菌药应用指征强调抗菌药应用指征治疗性应用细菌性感染细菌性感染真菌、分枝杆菌、支原真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体...
