潘长玉2型糖尿病血糖控制的意义及实践VIP专享VIP免费

2型糖尿病血糖控制的意义及实践解放军总医院潘长玉解放军总医院潘长玉20032003年年0303月月1515日日糖尿病治疗学上的重大问题糖尿病治疗学上的重大问题血糖控制与并发症上世纪20年代初胰岛素问世，欢呼糖尿病治疗已彻底解决40～50年代经胰岛素治疗的患者20～30年后出现多种糖尿病并发症心血管、肾脏、神经、视网膜并发症的防治提上议事日程加强血糖控制能否降低并发症发生率意见矛盾哈佛学派(含JoslinClinic)支持严格控制血糖预防并发症，耶鲁学派认为血糖控制与并发症无关，双方皆同意需作前瞻性研究澄清这一问题美国大学组糖尿病计划美国大学组糖尿病计划(UGDP)(UGDP)目的：澄清“严格”控制或“较松”控制血糖对糖尿病并发症的影响多中心、12所大学、长程、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验1958年开始，历时14年1027例NIDDM随机分为5组，每组约200例①甲苯磺丁脲1.5克/天②苯乙双胍100mg/天③固定剂量胰岛素(按体表面积)④调节胰岛素剂量控制血糖接近正常安慰剂患者皆接受饮食控制UGDPUGDP主要结果主要结果甲苯磺丁脲组因猝死率较高，估计为心血管原因，提前停止苯乙双胍组晚18个月开始，亦因不良反应较安慰剂组高而提前中止安慰剂、固定胰岛素、按需胰岛素3组相比UGDP未能证实较好的血糖控制可预防或延缓并发症的发生UGDPUGDP607607例患者不按随机分组而按血糖控制程度分析，所显例患者不按随机分组而按血糖控制程度分析，所显示的致命及非致命事件发生率示的致命及非致命事件发生率血糖控制好(183例)尚可(239例)差(185例)视网膜病变(渗出)38.548.257.3血清肌酐≥1.5mg/dl11.614.014.4高血压(WHO)标准52.371.375.4心血管死亡占死亡数%27.432.140.5占总数%12.611.318.3结论：血糖控制差者并发症及心血管死亡率皆较高高血糖毒性作用仍要受到重视高血糖毒性作用仍要受到重视糖尿病干预治疗及并发症的流行病学研究（EDIC1994~2006)受试者DCCT两组情况（6年）2000年原常规组原强化组HbA1c8.1%8.2%IMT10%7.6%UKPDSUKPDS血糖试验主要血糖试验主要RCTRCT结果结果终点(事件数)RR下降p值任何糖尿病相关终点(1401)12%0.029微血管病变(346)25%0.0099糖尿病相关死亡(414)10%0.34所有原因死亡(702)6%0.44心肌梗死(573)16%0.052卒中(203)+11%0.52周围血管病变(47)35%0.15(下肢截肢或致命性病变)心衰(116)9%0.63UKPDSUKPDS血糖与并发症观察性研究血糖与并发症观察性研究目的：不同层次血糖控制与并发症的关系了解微血管病变及心血管病变出现是否有阈值纳入3642例患者作事件相对危险性研究由每例患者年HbA1c测定均值算出逐年HbA1c总平均值每例按HbA1c总平均值进行分层，各层中位数如下(%):5.6，6.5，7.5，8.4，9.4此研究中含6%空腹血糖(调节)减退者(血糖110～125mg/dl)事件发生率计算法：发生某一并发症例数除以随访的人年数，以事件数/1000人年计算上述计算事件发生率按性别、种族、糖尿病诊断时年龄、糖尿病病程加以校正按基线血压、血脂、吸烟等因子校正后，仍然有效UKPDSUKPDS血糖与并发症观察性研究结血糖与并发症观察性研究结论论2型糖尿病患者，糖尿病并发症的危险与患者的高血糖明显相关与HbA1c正常者(<6%)相比，血糖愈高并发症发生率愈高不存在明显的发生并发症的血糖阈值提示降低血糖可降低并发症发生率微血管病变与血糖升高的关系更为密切大血管病变与血糖升高也有关，但还有其他致病因素，血糖亦起重要作用卒中及心衰发生率与高血糖有关，但与高血压关系更密切22型糖尿病的药物冶疗型糖尿病的药物冶疗增加胰岛素的可用牲Sulfonylurease.g.Glipizide/GlipizideXL,Glyburide,GlimepirideMeglitinides(veryshortacting)Repaglinide,NateglinideInsulin增加葡萄糖的吸收-glucosidaseinhibitorsAcarboseMiglitol减少肝糖输出Metformin胰岛素增敏剂ThiazolidinedionesPioglitazoneRosiglitazone减肥药ReduceFatAbsorptionOrlistatReduceAppetiteSibutraminePhentermine磺脲类药物磺脲类药物特征long-actinginsulinsecretagoguesrapidbenefitsomepotentialdifferencesamongagents指...