•浙江省医院协会病案管理专业委员会网站www.zjmra.org•浙江病案QQ群：46109599•委员会E-mail：zjmra@zjmra.org主要诊断的选择朱文俊电话：13606515730QQ：11699598E-mail：zwj@zjmra.org一、主要诊断选择的意义二、疾病诊断的填写三、主要诊断选择规则四、主要手术操作选择五、案例分析一、主要诊断选择的意义1、医院方面----管理及统计方面2、卫生部----数据有流行病学研究、交流3、DRGS付费4、医院评审4、医院评审4．27．5．1□采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）一、主要诊断选择的意义4、医院评审4．27．5．1□检查持续改进情况：编码员编码准确性提高的实例□现场（提问）：抽查临床医师，掌握疾病分类与手术、操作分类和主要诊断选择的基本原则一、主要诊断选择的意义4、医院评审4．27．2．4□住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。□病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。一、主要诊断选择的意义一、主要诊断选择的意义二、疾病诊断的填写三、主要诊断选择规则四、主要手术操作选择五、案例分析1、医师对填写疾病诊断的责任疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不了。因此，临床医师填写诊断是疾病分类工作一个关键步骤。二、疾病诊断的填写疾病诊断名称，可以参考ICD-10疾病诊断，但不能要求完全按照书写诊断。疾病分分类是一归类分组。二、疾病诊断的填写2、疾病诊断的构成传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断、病理生理诊断和临床表现顺序。疾病分类主要也是强调病因分类，对于并非由于病因诊断而住院的病人，疾病分类还有相应的主要诊断选择规则。二、疾病诊断的填写不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病诊断的完整性是最为重要的，构成疾病诊断的成分：病因+病理+部位+临床表现二、疾病诊断的填写并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分；一般的诊断不必含有病理诊断，只有对肿瘤和肾病综合征疾病分类时有一定的影响。理想的疾病诊断名称----既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点。二、疾病诊断的填写3、疾病诊断的填写顺序•主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。•严重的疾病在前，轻微的疾病在后。•本科疾病在前，他科疾病在后。•对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。二、疾病诊断的填写一、主要诊断选择的意义二、疾病诊断的填写三、主要诊断选择规则四、主要手术操作选择五、案例分析主要诊断的选择强调的是导致患者本次住院就医主要原因的疾病。主要诊断选择总则在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断；三、主要诊断选择规则指住院治疗的疾病，未治疗的疾病不在主要诊断选择范围内，除非因该疾病导死亡；外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症和伴随疾病。三、主要诊断选择规则一、治疗疾病优先对已治和未治疗（指本次住院）疾病诊断的，选择已治疗的疾病为主要诊断。例1：重症肌无力（未治）流行性感冒（已治）选择：流行性感冒主要诊断选择细则例2：肺癌术后肺部感染选择：肺部感染二、病因优先1、如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择填写病因诊断。例：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病其他诊断：心律不齐二、病因优先2、如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。例：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死主要诊断：急性前壁心肌梗死其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病二、病因优先3、不能选择疾病的终末情况作主要诊断。例1：呼吸循环衰竭肺源性心脏病老年性慢性支气管炎主要诊断：肺源性心脏病其他诊断：老年性慢性支气管炎呼吸循环衰竭例2：多器官功能障碍综合症（MODS）创伤性脑出血（由于创伤性脑出血导致MODS）主要诊断：创伤性脑...
