危重病人高血糖的临床意义及其调控住院患者有38%出现应激性高血糖-26%为已知糖尿病-12%无糖尿病史正常血糖62%已知26%新高血糖12%正常血糖已知新高血糖危重病人血糖的变化危重病人血糖的变化o应激后病人的代谢变化：低潮期和高潮期o应激性糖尿病：高血糖、糖耐量下降、胰岛素抵抗危重病人的高血糖临床所面临的一个古老又年轻的挑战分解激素：糖皮质激素胰高血糖素肾上腺素、去甲肾高血糖高代谢脂肪分解蛋白质分解应激时的代谢改变:代谢激素合成激素：生长激素胰岛素抗分解氮、磷和钾储留脂肪分解利用糖代谢免疫介质—细胞因子的变化免疫介质—细胞因子的变化TNFIL-1IL-6….急性相蛋白合成高血糖脂肪分解蛋白质分解危重病人高血糖的机理危重病人高血糖的机理由于应激状态下的代谢和激素水平以及细胞因子的改变内源性糖生成增加：糖异生增加糖去路受阻：胰岛素抵抗葡萄糖利用降低对应激性高血糖的认识对应激性高血糖的认识高血糖与病情的关系：是危重病人代谢功能紊乱的重要指标高血糖的高危因素：糖尿病病史、接受皮质醇激素治疗、肥胖、老年病人、急性胰腺炎、肝硬化、全身感染、低温、低血氧、尿毒症、外科手术或肿瘤患者应激性高血糖的临床意义应激性高血糖的临床意义“高血糖”应激状态下机体的一种保护性反应对“保护”的重新评价：•糖异生增加：高代谢、蛋白质大量丢失•胰岛素抵抗：外源性营养支持的不应性•高血糖自身的危害高血糖的危害性高血糖的危害性高血糖的慢性并发症：胰岛素抵抗糖耐量异常2型糖尿病胰岛素抵抗是心血管危险因素中的关键急性高血糖的危害急性高血糖的危害高血糖对病人预后的影响：高血糖高死亡率高血糖对机体水电平衡的影响：高渗性脱水和电解质紊乱增加机体的感染机会增加心、脑等组织缺血对全身炎症反应的促进作用高血糖对水电平衡的影响高血糖对水电平衡的影响高血糖对不同细胞的水平衡产生不同影响高血糖对Na+的影响高血糖对K+的影响：开始2小时高钾；以后出现低钾，并伴有磷酸盐的丢失高血糖引起的脱水面临问题？面临问题？血糖应该控制在什么样的水平?如何来控制血糖？胰岛素治疗过程中需要注意的影响因素？vandenBergheG(NEnglJMed2001)vandenBergheG(NEnglJMed2001)外科ICU病人1548例，随机分组：加强治疗组－控制血糖在4.4-6.1mmol/L常规组－当血糖超过11.9mmol/L时加用胰岛素，血糖控制在10.0-11.1mmol/L结果：加强治疗组显良效ICU内死亡率从8.0%降至4.6%总的住院死亡率降低34%血培养阳性降低46%结论：控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值强化胰岛素治疗存在的问题强化胰岛素治疗存在的问题但5年后的一系列研究结果均表明强化胰岛素治疗在短期和长期指标并无明显优势。最大的问题：发生低血糖危重病人血糖控制的新指南危重病人血糖控制的新指南2009年AACE/ADA共识声明危重病人：当持续高血糖＞10.0mmol/L时,应开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗的患者,建议血糖控制目标在7.8---10.0mmol/L首选静脉输注胰岛素胰岛素输注计划应安全、有效、低血糖发生率低如何控制血糖如何控制血糖胰岛素控制：胰岛素泵皮下注射胰岛素其他降糖药物：文迪雅降低血糖，同时降低血压、减少胰岛素抵抗、降低血LDL，升高HDL等降低糖异生、治疗胰岛素抵抗危重病人静脉注射胰岛素调节标尺危重病人静脉注射胰岛素调节标尺标尺A标尺B标尺C血糖值mmol/L胰岛素调节U/hr血糖值mmol/L胰岛素调节U/hr血糖值mmol/L胰岛素调节U/hr＜41、通知医生2、停止胰岛素静注3、Q1H监测血糖直到血糖＞4×2次4、Q4H监测血糖直到血糖＞10，改变到标尺B＜41、通知医生2、停止胰岛素静注3、Q1H监测血糖直到血糖＞4×2次Q4H监测血糖直到血糖＞10，改变到标尺C＜41、通知医生2、停止胰岛素静注3、Q1H监测血糖直到血糖＞4×2次Q4H监测血糖直到血糖＞10，重新进入标尺C4--80重新进入标尺B4--80重新进入标尺C4--808--1038--1028--10110--12410--12310—121.512.1--14512.1--14412.1--14214.1--166.514.1--16514.1--162.5＞167.51小时重新监测血糖如仍＞16,通知医生＞1661小时重新监测血糖如仍＞16,改变到标尺A...
